ART�CULO ORIGINAL

 

Ictus hemorr�gico en los servicios cl�nicos del hospital “Jos� R. L�pez Tabrane”. Primer cuatrimestre del 2012

 

Hemorrhagic ictus at the clinical services of the hospital “Jos� R. L�pez Tabrane”. First quarter of 2012

 

 

Dr. Jorge  Luis Molina P�rez, Dr. Eloy Calcines S�nchez, Dra Dulvis Primelles Cruz, Dr. Ernesto Lima Guerra, Dr. Carlos Guillen Rodr�guez, Dr. Adri�n Artiles V�zquez 

Hospital Provincial Docente Cl�nico-Quir�rgico Jos� Ram�n L�pez Tabrane. Matanzas, Cuba.  

 

 

RESUMEN

Se realiz� un estudio descriptivo del seguimiento a 14 pacientes que ingresaron  con el diagn�stico  cl�nico  y radiol�gico de enfermedad cerebrovascular  hemorr�gica en los servicios cl�nicos del hospital “Jos� Ram�n L�pez Tabrane” de Matanzas, en el periodo de enero a abril del 2012. Se observa que el grupo de  66 – 75 a�os predomin� con 6 casos para un 42,8%, siendo el sexo masculino el m�s afectado con 8 pacientes para un 57,1%. Se apreci� una estrecha relaci�n entre escala de Glasgow, evoluci�n cl�nica y estado al egreso. Se observ� con escala Glasgow 15/15 solo 1 paciente vivo, para un 7,1%; con escala de 9-14/15 hubo 9 pacientes para un 64,2% y dentro de estos 4 fallecidos para una letalidad de 44,4%, con Glasgow de menos de 8/15 se presentaron 4 pacientes que todos fallecieron para una letalidad del 100%. Se comprueba mediante estudios de neuroimagen que el 24,1% son hemorragias e infarto sin efecto de masa, el 57,1% son hemorragias con efecto de masa, el 14,2 % son hemorragias subaracnoideas y el 7,1% corresponde a la hemorragia intraventricular. El 100% de los pacientes recibieron tratamiento convencional,  la alimentaci�n precoz se utiliz� en 10 pacientes para un 71,4%. La estad�a hospitalaria se comport� entre 2 y 15 d�as. Se muestra la presencia de factores de riesgo en los pacientes estudiados. Se concluye que la escala de Glasgow permite establecer un pron�stico de morbimortalidad de los pacientes que ingresan con enfermedad cerebrovascularhemorr�gica.

Palabras clave: ictus hemorr�gico, enfermedad cerebro vascular, morbimortalidad.

ABSTRACT

We carried out a descriptive study of the follow up of 14 patients who entered the clinical services of the hospital “Jos� R. L�pez Tabrane”, of Matanzas, with the radiological and clinical diagnosis of hemorrhagic cerebral vascular disease, in the period form January to April 2012. We observed that there was a predominance of the 66-75-years-old age group with 6 cases for 42. %, being the male genre the most affected with 6 patients for 57.1 %. We found a tight relation among Glasgow scale, clinical evolution and health status at discharge. It was observed only one alive patient, 7.1 %, with Glasgow scale 15/15; with Glasgow scale value 9-14/15 there were 9 patients for 64.2 %, among them 4 passed away for 44.4 % lethality; with Glasgow scale of less than 8/15 there were 4 patients; all of them died for 100 % lethality. Through neuro-imaging studies we verified that 34.1 % of the cases are hemorrhages and infarct without mass effect, 57.1 % are hemorrhages with mass effect, 14,2 % are sub-arachnoid hemorrhages, and 7.1 % are intra-ventricular hemorrhages. 100 % of the patients received conventional treatment, precocious feeding was used in 10 patients for 71.4. Hospital staying ranged between 2 and 15 days. It was showed the presence of risk factors in the studied patients. We arrived to the conclusion that the Glasgow scale allows to establish a morbimortality prognosis of the patients entering with hemorrhagic cerebral vascular disease.

Key words: hemorrhagic ictus, cerebral vascular disease, morbimortality.

 

 

INTRODUCCI�N

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la tercera causa de muerte y la primera causa de invalidez en Cuba. Se trata de una enfermedad que no respeta edad, sexo, raza, ni condici�n social y que en muchas ocasiones afecta a individuos en las etapas m�s productivas de sus vidas. A pesar de esto, la mayor�a de la gente no es consciente de la gravedad de esta enfermedad, de los factores de riesgo que favorecen su desarrollo, de sus manifestaciones cl�nicas, ni de las opciones de tratamiento que existen en la actualidad. ^(1-3)

De todos los ictus, la hemorragia cerebral es la que presenta mayor mortalidad, incluso superior al isqu�mico en la fase aguda. Se estima que fallecen antes del mes, entre un 35-52% de los pacientes, ocurriendo casi la mitad de los fallecimientos en los primeros dos d�as por efecto directo del sangramientos y un 34% durante la primera semana. El mecanismo de muerte en estos casos es la lesi�n de tronco encef�lico, de forma directa en las hemorragias de tronco o indirectamente por compresi�n en la herniaci�n transtentorial o foraminal. En un peque�o porcentaje de casos la muerte se debe a arritmias u otro tipo de alteraciones card�acas, por hiperactividad simp�tica. El 10% restante, fallecen entre la segunda y la quinta semana por complicaciones secundarias como embolismos, infecciones, sepsis, etc. ^(4,5)

El papel del m�dico de atenci�n primaria es de gran importancia en la asistencia del enfermo con ECV por varios motivos. Con mucha frecuencia es el primer facultativo que socorre al paciente con un ataque transitorio de isquemia (AIT) o un ictus, de lo que se deduce que su actuaci�n ser� capital en el devenir del enfermo. Deber� asumir la situaci�n como una urgencia m�dica y remitir al paciente a un centro hospitalario de referencia en las mejores condiciones posibles. Medidas iniciales tan sencillas como la protecci�n de la v�a a�rea pueden salvar la vida del enfermo. ^(6,7)
 
Por otra parte, el reconocimiento de factores de riesgo vascular en pacientes asintom�tico, base de la profilaxis primaria, es de trascendencia fundamental. El m�dico es el intermediario m�s v�lido entre el paciente y su familia con el neur�logo o intensivista, para lo que deber� conocer bien las complicaciones y  las secuelas de los ictus para as� poder identificarlos y  tratarlos. El primer paso en el diagn�stico de un accidente cerebrovascular, es un breve examen neurol�gico. Una prueba que ayuda a los m�dicos a juzgar la gravedad de un accidente cerebrovascular es la Escala de Coma de Glasgow, independientemente del resto de los estudios incluyendo la imagenolog�a.  No debemos olvidar el enfoque global del paciente con un ictus cerebral, en  la mayor�a de los casos la enfermedad cerebrovascular es consecuencia de factores de riesgo y procesos sist�micos, que afectan a m�ltiples �rganos de la econom�a. ^(8-13)

El factor fundamental en la producci�n de la lesi�n por hemorragia intraparenquimatosa es el desarrollo de un �rea isqu�mica cuyo volumen excede varias veces al volumen de la hemorragia. La sangre acumulada aumenta la presi�n local que disminuye el flujo sangu�neo regional. Se piensa que un importante mecanismo de lesi�n es la inducci�n local de vasoespasmo por sustancias vertidas al intersticio desde la propia sangre extravasada. Por otra parte las complicaciones sist�micas de estos pacientes son muy frecuentes, numerosas y sobre todo previsibles. ^(14,15)Un diagn�stico precoz conlleva un tratamiento precoz, en ocasiones vital, disminuyendo el riesgo de complicaciones neurol�gicas, sist�micas y de recidivas. A pesar de la alta mortalidad producida por los ictus, muchas personas no reconocen sus s�ntomas o piensan que el tratamiento no es urgente.^(15,16-18)

El accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte en la mayor�a de los pa�ses desarrollados. Se estima que 5,5 millones de personas en el mundo murieron como consecuencia del accidente cerebrovascular en el 2001. En los pa�ses occidentales, el accidente cerebrovascular es la segunda causa m�s frecuente de discapacidad neurol�gica. ^(16-18)

Un accidente cerebrovascular puede ser devastador para las personas afectadas y sus familias. Es la causa m�s com�n de impedimento en los adultos. ^(1,3,15)Cada a�o m�s de 500.000 norteamericanos tienen un accidente cerebrovascular y alrededor de 145.000 mueren de causas relacionadas al mismo. Los oficiales del Instituto Nacional de trastornos neurol�gicos y accidentes cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en ingl�s) han asumido el compromiso de reducir esa carga a trav�s de la investigaci�n biom�dica. ⁽¹⁵⁾

En el hospital, contexto de este estudio, se ha observado un incremento de los ingresos por enfermedad cerebrovascular hemorr�gica, sin que exista una evidencia cient�fica de la evoluci�n de estos pacientes. Por lo que se decide realizar este estudio para describir la cl�nica, la imagenolog�a, los factores de riesgos y la evoluci�n de los pacientes que tributaron a la morbimortalidad hospitalaria por enfermedad cerebrovascular hemorr�gica.

 

M�TODOS

Se realiza un estudio descriptivo transversal con el prop�sito de describir los antecedentes relacionados con factores de riesgo y los aspectos cl�nico-radiol�gicos que influyen en la evoluci�n de los pacientes ingresados con enfermedad cerebrovascular hemorr�gica en los servicios cl�nicos del hospital “Jos� Ram�n L�pez Tabrane” de Matanzas durante el primer cuatrimestre del 2012. El universo estuvo constituido por 14 pacientes que ingresaron  con el diagn�stico  cl�nico  y radiol�gico de la referida entidad. Se consideraron variables de estudio: edad, sexo, antecedentes de factores de riesgo, el nivel de toma neurol�gica mediante escala Glasgow, resultados de las im�genes tomogr�fica,las medidas terap�uticas, la estad�a hospitalaria y el estado al egreso. Los datos se obtienen de las historias cl�nicas de los pacientes y se procesan mediante el programa de estad�sticas descriptivas del SPSS versi�n 11.0 utilizando cifras absolutas y porcentuales que se presentan en cuadros.

 

RESULTADOS

Se  observa en la tabla 1 que  el grupo de  66 – 75 a�os predomin� con 6 casos, para un 42,8%, en cuanto al sexo,  predomina el ictus hemorr�gico en los masculinos,  con 8 pacientes para un 57,1%. 

Tabla 1. Ictus hemorr�gicos seg�n  grupo de edades y  sexo

El comportamiento de los factores de riesgo en este estudio, mostr� que la hipertensi�n arterial estuvo presente en la totalidad de los pacientes, sigui�ndole en orden de frecuencia la hipocolesterolemia  con 9 casos para un 64,2% y el h�bito de fumar  con 8 casos  para un 44,4% (tabla 2).  En la distribuci�n de estos antecedentes se observaron pacientes con varios factores de riesgo. 

Tabla 2. Antecedentes de factores de riesgos en el ictus hemorr�gico

n = 14

En relaci�n a la toma neurol�gica expresada a trav�s de la escala de Glagow y la evoluci�n del ictus, se puede apreciar en la tabla 3 que el �nico paciente con resultado satisfactorio (15/15) de la escala Glagow, egresa vivo y sin secuelas, de los 9 pacientes con resultados entre 9 y 14/15 de dicha escala, 1 egresa vivo sin secuelas para un 11,1%, 4 egresan vivos con secuelas para un 44,4%, y fallecen 4 para una letalidad en este grupo de 44,4%.  Los 4  pacientes con peores resultados de 8 o menos/15  fallecen todos. La letalidad total por ictus hemorr�gico fue de 8 casos para un 57,1%.

Tabla 3. Ictus hemorr�gico seg�n nivel de toma neurol�gica y estado al egreso

Los resultados de los estudios de neuroimagen de los casos estudiados se pueden apreciar en la tabla 4, donde se corrobora que los 14 pacientes sufrieron lesiones hemorr�gicas. De ellos, 8 casos presentaron hemorragia con  efecto de masa y signos de hipertensi�n endocraneana  para un 57,1% de los cuales 6 fallecieron, resultados que se corresponden con la literatura donde se refleje que los ACV hemorr�gicos tienen peor pron�stico en relaci�n con los isqu�micos.

La mayor parte de las medidas terap�uticas espec�ficas est�n encaminadas a  mejorar el flujo sangu�neo cerebral y evitar los efectos de la hipertensi�n endocraneana. Como se puede apreciar en la tabla 5, se utiliz� soluci�n salina al 0,9% en el 100% de los pacientes, al igual que el manitol para contrarrestar el efecto de la hipertensi�n endocraneana, se utiliz� adem�s antibioticoterapia en 11 pacientes para un el 78,6% de los casos y terap�utica anticonvulsivante en 10 pacientes para un 71,4%. Es tambi�n un dato importante que en 10 pacientes (71,4%), se pudo aplicar la alimentaci�n precoz.  La terap�utica con sedantes y modalidades ventilatorias no fueron  prevalentes en el estudio.

Tabla 5. Medidas terap�uticas utilizadas

                    n= 14

En cuanto a la estad�a hospitalaria se aprecia que la mayor�a de los pacientes tuvieron una estad�a en el Hospital  entre 2 a 15 d�as en 12 pacientes para un 85,7%. (tabla 6) 

Tabla 6.  Estad�a hospitalaria

 

DISCUSI�N

Los resultados del “Cardiovascular Health Study” muestran una prevalencia en mujeres estadounidenses entre 70 y 74 a�os  de 2,1% y crece al 7,8% en aqu�llas de 85 a�os y m�s. Seg�n datos de la NSA,  las mujeres mueren dos veces m�s  por un ACV que por el c�ncer de mama cada a�o. ^(1,2)

Estudios realizados en Espa�a reportan tambi�n al  grupo etario m�s afectado   ha sido el de 65 a�os � m�s de edad con una cifra de 6313 fallecidos y han predominado ligeramente las defunciones entre el sexo femenino. ^(3,6) Broderick por su parte encontr� que los grupos etarios m�s afectados correspondieron a aquellos con edades superiores de los 65 a�os, observ�ndose el grupo de 71 a 80 a�os con la frecuencia m�s elevada con 48 (37,5%). ⁽⁶⁾ 

En  el diagn�stico de los factores de riesgo -El estudio Framingham, eval�a sus casos bas�ndose en presi�n sist�lica elevada, colesterol s�rico elevado, intolerancia a la glucosa, fumador de cigarrillos e hipertrofia ventricular izquierda identificada por electrocardiograma; identifica al 10% de la poblaci�n que tendr� al menos un tercio de los ictus. En G�teborg, Suecia, la combinaci�n de hipertensi�n, obesidad abdominal, aumento del fibrin�geno plasm�tico y la muerte materna por ictus, son predictores bastantes fieles. ⁽¹⁶⁾

El tabaco provoca aumento de  la viscosidad de la sangre, al estar la sangre m�s espesa se aumenta en tres veces el riesgo de ictus en los fumadores. ^(6,16) El colesterol es otro factor, que su incremento se correlacionan con el grado de progresi�n de la aterosclerosis carot�dea. La dieta inadecuada, la obesidad abdominal parece constituir un factor de riesgo independiente de ictus en los varones. ^(6,12,16,17)

La encuesta, auspiciada por Merck Sharp and Dohme,  efectuada en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, M�xico, Per� y Venezuela, encontraron que la terapia antihipertensiva conlleva a un 36% de reducci�n de accidente cerebrovascular y un 25% de enfermedad coronaria. En cuanto a los pacientes con ECV, el 56,7 % present� cifras de colesterol s�rico por encima de 5,2 mmol/ /L, y s�lo fue reportado en el 13,4 % en el grupo control.

En relaci�n con la diabetes mellitus (DM) se encontr� una prevalencia de 23,7 %. La escala de Glasgow, dise�ada especialmente para trauma, ha probado tambi�n ser de utilidad en la evaluaci�n de pacientes con ACV. Los profesionales de la salud utilizan dicha escala para medir el d�ficit neurol�gico del paciente. ^(18,19) puntaje menor de 9/15 est� asociado frecuentemente a hipertensi�n endocraneana y a m�s pobre pron�stico.^(16,18,19)

Los m�dicos tienen varias t�cnicas diagn�sticas, y herramientas de im�genes para ayudar a diagnosticar la causa de un accidente cerebrovascular con rapidez y exactitud, de los cuales la tomograf�a computadorizada (TAC) y la resonancia magn�tica son los m�s importantes, permiten registrar infartos y hemorragias y en ocasiones muestran lesiones  que no se acompa�aron de cl�nica subjetiva por parte del paciente (infarto o hemorragia silente). ^(18,19)

Debido a los recientes avances en la terap�utica de emergencia del ACV, es imprescindible contar con un diagn�stico inmediato que pueda contraindicar el tratamiento con drogas fibrinol�ticas. ^(4,5,20,21) En el estudio de urgencia de la enfermedad cerebrovascular Lovesio revela como fundamental, dada su actual accesibilidad y la informaci�n que aporta, principalmente en la distinci�n inicial entre ictus isqu�mico y hemorr�gico a la  tomograf�a computadorizada, que deber� ser practicada lo antes posible en aquellos casos con sospecha fehaciente o razonable de ictus, una vez las funciones vitales del paciente sean estables. La TAC contin�a siendo el m�todo diagn�stico de elecci�n en el Hemorragia Intracerebral debido a su exquisita sensibilidad ante la hemorragia aguda. ^(18,19,22)

D�a a d�a se mantiene la b�squeda de medidas preventivas y terap�uticas eficaces para el tratamiento de los ictus cerebrales, basadas en un mejor conocimiento de su fisiopatogenia. M�ltiples maniobras terap�uticas han demostrado sus bondades y han tratado de detener en alg�n punto la "cascada isqu�mica," reduciendo el volumen y la severidad  del da�o  cerebral. Se recomienda evitar las soluciones glucosadas en las primeras horas del infarto y tratar adecuadamente la hiperglucemia porque aumenta el �rea de isquemia  y los pacientes con ictus e hiperglucemia tienen una mortalidad tres veces mayor que los normoglic�micos. La mayor�a de los pacientes que fallecen por una causa no sist�mica ni infecciosa lo hacen por edema y herniaci�n cerebral. El tratamiento consiste en restricci�n de l�quidos moderada, cabecera de la cama elevada 30�, evitar el uso de soluciones hipot�nicas, as� como prevenir y tratar los factores que aumenten el edema, como hipertermia, hipoxia e hipercapnia. Los esteroides han mostrado escasa utilidad en el tratamiento del edema cerebral de causa isqu�mica y de la hipertensi�n intracraneal debida a hemorragia cerebral, por lo que no son recomendables. ^(12,13,21)

Si dichas medidas no son efectivas y el enfermo se sigue deteriorando se emplear� osmoterapia, con manitol al 20%, retir�ndolo gradualmente en los siguientes 2 a 3 d�as para evitar el efecto rebote, manteniendo la osmolalidad entre 325 y 335 mOsm/L. ^{(12,23,24,25)} Cuando exista un trastorno de la degluci�n, bien por descenso del nivel de consciencia o por afectaci�n de la musculatura orofar�ngea, se iniciar� una pauta de alimentaci�n enteral por sonda nasog�strica seg�n las demandas metab�licas del sujeto. Debe asegurarse un aporte aproximado de 2000 Kcal. /d�a. Es importante la movilizaci�n para evitar complicaciones relacionadas con la desnutrici�n y encamamiento El mejor tratamiento de las �lceras de presi�n es su prevenci�n. La fiebre empeora la lesi�n neurol�gica al aumentar las demandas metab�licas generales y contribuir a la alteraci�n de la barrera hematoencef�lica. El soporte ventilatorio podr�a ser �til en algunos pacientes con deterioro de la ventilaci�n y en los que se precise una terapia agresiva antiedema cerebral. ^(12,13,25)

Murillo y Navarro encontraron que la estancia media en UCI fue de  12,5 ^(9,5,23) se destacaron la latencia del ingreso menor de 6  horas  y la menor gravedad del ictus  al ingreso, basado en  la escala de Glasgow, como factores determinantes en el tiempo de estad�a hospitalario.

 

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Recibido: 12 de junio de 2013.
Aceptado:15 de julio de 2013.

 

 

Jorge Luis Molina P�rez. Hospital Cl�nico-Quir�rgico�Docente "Jos� Ram�n L�pez Tabrane".Matanzas, Cuba. Correo electr�nico: mperez.mtz@infomed.sld.cu

 

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Molina P�rez JL, Calcines S�nchez E, Primelles Cruz D, Lima Guerra E, Guillen Rodr�guez C, Artiles V�zquez A. Ictus hemorr�gico en los servicios cl�nicos del hospital “Jos� R. L�pez Tabrane”. Primer cuatrimestre del 2012. Rev M�d Electr�n [Internet]. 2013 Sep-Oct [citado: fecha de acceso];35(5). Disponible en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202013/vol5%202013/tema05.htm