HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. MARIO MUÑOZ MONROY”.COLÓN. MATANZAS.
Cáncer de mama bilateral. Experiencia de 29 años . Revisión de la literatura.
Bilateral Breast Cancer. Twenty nine years . Experence and literature revision.

AUTORES
Dr. José Ma. González Ortega (1).
Dr. Mario Michel Gómez Hernández (2)
Dra. Zoraida López Cuevas (2)

(1) Especialista de 2do Grado en Cirugía General. Asistente. Facultad Ciencias Médicas Matanzas. Miembro Numerario Sociedad Cubana de Cirugía.
(2) Especialista de Ier Grado en Cirugía General. Miembro Numerario Sociedad Cubana de Cirugía.

RESUMEN

Ambas mamas constituyen globalmente un sistema único, teniendo anatómicamente las mismas vías vasculares y linfáticas y funcionalmente los mismos estímulos genéticos y hormonales, de lo anterior se deduce que aunque se extirpe una de las mamas por una enfermedad cancerosa, persisten los mismos factores que actuaron sobre la primera mama y que continuarán actuando sobre la mama restante si estos no fueran modificados. En este trabajo además de hacer una revisión de la literatura sobre el cáncer de mama bilateral, analizamos su incidencia en un universo de 485 pacientes femeninas diagnosticadas y tratadas por cáncer de mama en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy”, Colón, provincia Matanzas, en el período comprendido desde enero/1974 hasta diciembre/2002, encontrando en dicho universo un total de 20 pacientes con Cáncer de Mama Bilateral. Hallamos una incidencia del 4,1 %, correspondiendo el 1,2 % a los tumores sincrónicos y el 2,9 % a los tumores metacrónicos. El diagnóstico del primer tumor se hizo en pacientes con una edad media de 50 años, el segundo tumor se diagnosticó en enfermas de 54 años como edad promedio. El diagnóstico en etapas tardías del primer tumor (el 80 % estaban entre las Etapas II y III), influyó en la aparición del segundo tumor. Padecer de un cáncer de mama conlleva a que la mama contralateral tenga un riesgo de también enfermar 5 veces mayor, por lo que el seguimiento exhaustivo de las pacientes mastectomizadas según la mayoría de los autores debe mantenerse de “por vida”.

DESCRIPTORES(De CS)

NEOPLASMAS DE LA MAMA/epidemiología
NEOPLASMAS PRIMARIOS SECUNDARIOS

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama ocupa el 2do. lugar en la incidencia global de cualquier registro sobre cáncer y constituye la 1ra. localización de cáncer femenino en Cuba.(1)
Como la mama es un órgano par y la presencia de cáncer en esta glándula es frecuentemente multicéntrico, no es rara la aparición del Cáncer de Mama Bilateral (CMB). Según Robins y Berg, la mama contralateral tiene un riesgo 5 veces mayor de contraer un cáncer primitivo que la mama de la población normal (2,3). .El riesgo de desarrollo de un 2do. cáncer (metacrónico) de la mama contralateral ha oscilado hasta 9 veces mayor como lo reporta P. Burns en Canadá. (4)
Existen informes relacionados con la incidencia del CMB los cuales tienen un rango muy amplio, que va del 1 al 20%. (1,5-7)
El CMB puede ser simultáneo o sincrónico, no simultáneo o metacrónico y metastático o secundario:
Ø Simultáneo o sincrónico: Cuando aparece al mismo tiempo en ambas mamas y según Mc Credie durante los 6 primeros meses siguientes al diagnóstico del tumor primario (8) . Heron considera sincrónicos aquellos en que el cáncer contralateral se detecta dentro del primer año del diagnóstico inicial. (9)
El CMB sincrónico es poco frecuente, siendo la incidencia del mismo del 1 al 2,6% entre todas las pacientes con cáncer mamario, las pacientes que padecen de enfermedad sincrónica tienen una sobrevida global significativamente peor, un riesgo mayor para las metástasis a distancia y una disminución en el control local cuando se les compara con los CMB metacrónicos o con los cánceres mamarios unilaterales. Se aprecia que mientras más corto es el intervalo de tiempo entre la presentación de los carcinomas, la supervivencia es más corta. (9-11)
Ø No Simultáneo o metacrónico: Es un tumor primario en la mama opuesta que aparece tardíamente, más del tiempo indicado en el sincrónico. El riesgo de desarrollar una 2da. lesión en la mama contralateral es de 2 a 6 veces más alta que en los sujetos controles, la incidencia de la enfermedad metacrónica tiene un rango de 1 a 12% y promedio del 7% (12,13) .
Ø Metastásico o secundario: Se produce por la extensión del tumor mamario primario a la otra glándula mamaria, esto puede ocurrir precoz o tardíamente.
Para la identificación de un tumor mamario primitivo o metastático hay que tener en cuenta los siguientes factores:
I. Tipo Histológico: Cuando el 2do. cáncer es de otro tipo histológico, se trata de un nuevo tumor primitivo, la literatura confirma que en más del 70% de los casos corresponde al mismo tipo histológico del tumor inicial.(13,14)
II. Localización del Tumor: Las metástasis son más frecuentes en la grasa de la prolongación axilar de la mama (cola de Spencer), estas son generalmente múltiples y crecen de manera expansiva. El tumor primario es un foco único, espiculado y de crecimiento infiltrante (1) .
III. Grado de diferenciación tumoral: En las metástasis no es muy diferente el grado de diferenciación nuclear con respecto al tumor primario.
IV. Presencia de Hiperplasia Epitelial: Los tumores primarios presentan histológicamente focos de hiperplasia epitelial o carcinoma in situ alrededor de los cánceres infiltrantes mientras que los tumores metastáticos carecen de tales focos.
V. Tiempo de aparición: La aparición del 2do. tumor después de 5 años del primero, lo etiquetan como nuevo primitivo.
A estos aspectos añaden los Drs. Moreno de Miguel y Arroba Centeno (1) que en el momento de la aparición del 2do. tumor pueden existir o no signos de recurrencia o metástasis.
Con la realización de la mamografía no se ha podido establecer patrones radiológicos que diferencien las lesiones metastásicas de las primarias (15) . Con todos estos antecedentes, nos decidimos a realizar la presente investigación que determine el comportamiento del CMB en nuestro medio.

MATERIAL Y MÉTODO

Se diseñó un estudio, de tipo descriptivo, corte transversal y retrospectivo sobre el cáncer mamario bilateral, realizado en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy” del municipio de Colón, Provincia de Matanzas, en el período comprendido entre enero/ 1974 hasta diciembre/ 2002, ambos incluidos.
Nuestra muestra de estudio estuvo comprendido por todas la mujeres que durante ese período de 29 años fueron intervenidas quirúrgicamente por Cáncer Mamario Bilateral, resultando un total de 20 pacientes, en las cuales se estudiaron las siguientes variables: Incidencia del CMB sincrónico y metacrónico, edad de aparición del primer y segundo tumor, tipo histológico y estadiamiento postoperatorio de ambos tumores.
Los datos fueron tomados de las historias clínicas de las pacientes y de los informes de biopsia en los departamentos de archivo y anatomía patológica respectivamente, el procesamiento de la información se realizó mediante una Microcomputadora Pentium II, utilizando los programas Microsoft Access y Microsoft Word del Paquete Microsoft Office XP en un ambiente de Windows XP. Los resultados se presentan en tablas para su mejor comprensión.

RESULTADOS

De un total de 485 mujeres operadas por cáncer mamario durante el período en estudio de 29 años, encontramos a 20 pacientes con CMB, lo que representa una incidencia global del 4,1% (20 pacientes/485) (Tabla No.1 y Tabla No.2).

Tabla No.1 “Localización del cáncer de mama”. Hospital Universitario
“Dr. Mario Muñoz Monroy”. Colón. Período 1974-2002.

Tabla No. 2 “Incidencia global del cáncer mamario bilateral relacionado con otras series”.
Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy”. Colón. Período 1974-2002.

Teniendo en cuenta que el segundo tumor aparece de forma simultánea al primero o en un período de tiempo inferior a los 6 meses del primer diagnóstico, nuestra incidencia de enfermedad sincrónica fue del 1,2% (6 pacientes/485), (Tabla No.3). Vale señalar que en la presente casuística todas las pacientes que fueron clasificadas con una enfermedad sincrónica (6 pacientes), el segundo tumor apareció al mismo tiempo que el primero.

Tabla No. 3 “Incidencia de cáncer mamario bilateral sincrónico relacionado con otras series”.
Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy”. Colón. Período 1974-2002.

Tabla No.4 “Incidencia del cáncer mamario bilateral metacrónico relacionado con otras series”.
Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy”. Colón. Período 1974-2002.

Al analizar la edad de aparición del primer y segundo tumor, el 50% de la serie (10 pacientes/20) se encontraban por debajo de los 50 años al aparecer el primer tumor, con un rango de 31 a 91 años y una edad promedio de 50 años. El rango de edad de aparición del segundo tumor osciló entre 31 y 95 años, con una media de 54 años (Tabla No.5).

Tabla No.5 “Edad media de aparición del primer y segundo tumor relacionado con otras series”.
Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy”. Colón. Período 1974-2002.

La estirpe histológica del tumor fue la misma para ambas mamas en el 40% de las pacientes (8 casos), dentro de estos se encontraban las 6 pacientes que tenían los tumores sincrónicos y solo 2 enfermas con tumores metacrónicos, en las restantes 12 pacientes (60%) con enfermedad metacrónica, el tipo histológico del segundo tumor fue diferente al primero.
En relación con el estadiamiento tumoral postoperatorio, de los 20 tumores primarios iniciales, solo 1 (5%) fue estadiado como etapa 0, 3 pacientes como etapa I (15%), 12 como etapa II (60%) y 4 como etapa III (20%).
Las etapas del segundo tumor quedaron clasificadas como: en etapa I, 5 pacientes (25%); en etapa II, 7 casos (35%) y en etapa III, 8 enfermas para un 40%.

DISCUSIÓN

La incidencia del CMB en nuestra serie (4,1%) coincide con las de otros autores consultados que han informado fluctuaciones entre el 2–14% (5,6,11,15,16) . El riesgo de desarrollar un cáncer primario en el seno contralateral es de aproximadamente el 1% al año de la operación inicial, la edad de la paciente (<de 50 años) al momento del diagnóstico del primer tumor y el tipo histológico lobular parecen aumentar este riesgo al 1,5%. Las pacientes portadoras de mutaciones del BRCA-1 y BRCA-2 con antecedentes de cáncer de mama tienen un riesgo del 5% al año, según el Comité Norteamericano Conjunto sobre el Cáncer (1997).
Nuestra incidencia del 1,2% para el tumor sincrónico cae dentro del rango de 0,1-2% encontrado en la literatura mundial revisada (3,5,10,11,13,14) . La tasa de incidencia del 2,9% para la enfermedad metacrónica se comporta similar a la de otros autores (3,5,10,11,13,14) .
El 50% de los pacientes (10 pacientes/20) tenían menos de 50 años en el momento del diagnóstico del primer tumor, entre los factores que permiten seleccionar a una enferma con mayor probabilidad de padecer un cáncer en la mama contralateral lo constituye el diagnóstico del tumor inicial antes de los 50 años de edad lo cual ocurrió en la mitad de nuestra serie, también es denominador común que el segundo tumor aparezca de 4 a 5 años después del diagnóstico del primero, el desarrollo del segundo tumor a mediano y largo plazo habla a favor de la eficiencia terapéutica que permitió que la enfermedad estuviera controlada por un largo tiempo, esto reafirma el común precepto de la literatura revisada donde se plantea que es indispensable el seguimiento de “por vida” a las pacientes mastectomizadas. (15-17)
El haber tenido tan solo el 40% de las pacientes con el mismo tipo histológico en ambos cánceres fue similar a la casuística presentada por Burns (4) quien reportó un 37%, sin embargo es bastante diferente del 70% que reportan otros autores consultados como son Gogas, Hungness y Napolitano. (13,14,19)
El 80% de nuestras enfermas se encontraban en Etapas II y III cuando se estadificó el primer tumor, lo cual evidencia el hecho de que al diagnosticar el primer tumor en etapas avanzadas aumenta la probabilidad de aparición del cáncer en la mama contralateral, pues se sobreentiende que es una enfermedad más sistémica o avanzada, en nuestra revisión observamos además que los carcinomas de la mama opuesta no se diagnosticaron en un estadío inicial (el 40% se detectó en Etapa III), en esto puede estar influyendo las dificultades técnicas locales del empleo de la mamografía durante el seguimiento de nuestras pacientes, lo cual no se comporta de igual forma en otras series que reportan Estadíos inferiores del cáncer de la mama opuesta. (5,15,18)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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SUMMARY

Both breast are a unic system, they have anatomically the same vascular and linfatic ways and functionally they have the same genetic and humoral stimulus, therefore it was deduced that if one of the breast is removed surgically due to cancer the another one has the same risk of having a breast cancer. In this paper we made a revision of medical literature about this chapter and was showed 20 female patients with bilateral breast cancer , all of them were operated at University Hospital of Colon in Matanzas Province during the period between January/1974-December/2002. We ‘ve found an incidente of 4.1% with 1.2% of incidente for synchronic tumours and 2.9% for metacronic ones. The diagnosis of the first tumour was made in patients with an average age of 50, the second one was diagnose at the average age of 54. The late diagnosis of the first tumour (80% was between Stage 2 and 3) influenced on a higher risk of having a second one.The patients who have a breast cancer have a risk of 5 times higher of having a bilateral breast cancer, for this reason a closed follow-up on these patients should be continued for the rest of their lives.