HOSPITAL
PROVINCIAL CLÍNICO-QUIRÚRGICO DOCENTE “JOSÉ
RAMÓN LÓPEZ TABRANE”.
Revista Médica Electrónica 2008;30(5)
Osteonecrosis del semilunar o Enfermedad de Kienböck.
Semilunar osteonecrosis or Kienböck`s disease.
AUTOR
Dr.
Pavel Amigo Castañeda
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor
Instructor. Máster en Urgencias Médicas. Investigador
Agregado.Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente
José R. López Tabrane.
RESUMEN
El
hecho de decidirnos por hacer esta revisión de la Osteonecrosis
del semilunar o enfermedad de Kienböck es debido a poder definir
todos los factores que inciden en esta patología, que aunque
no es una entidad muy frecuente, refleja una seria problemática
en la vida de los trabajadores, condicionando problemas laborales,
sociales e incluso médico-legales. Revisamos la anatomía
y la vascularización del semilunar, así como su fisiopatología.
Revisamos también aspectos epidemiológicos, clínicos
e imagenológicos.
DeCS:
OSTEONECROSIS/diagnóstico
OSTEONECROSIS/etiología
OSTEONECROSIS/epidemiología
MENISCOS
TIBIALES/cirugía
HUMANOS
ADULTO
INTRODUCCIÓN
La
osteonecrosis del semilunar o Enfermedad de Kienböck, aunque no es
excesivamente frecuente, refleja una seria problemática en la vida y el
futuro de nuestros trabajadores, condicionando siempre problemas
laborales, sociales e incluso médico-legales.
En
Viena, en 1910, el joven radiólogo Robert Kienböck publicó la que sería
una de las más lúcidas descripciones de la enfermedad denominada en
aquel entonces lunatomalacia (1) escribiendo “que existe una lesión
característica del semilunar, probablemente debida a una contusión o
esguince, que desencadena un trastorno en la nutrición del hueso que lo
debilita. Ello suele evidenciarse en forma de esclerosis y una gradual
descomposición de su polo proximal, quien acaba fragmentándose”;
descripción muy afortunada, ciertamente cuya esencia sigue inalterada
casi un siglo más tarde. Parece increíble que la enfermedad conocida con
el epónimo de aquel radiólogo vienés siga siendo motivo de
controversia, tanto por lo que se refiere a su etiología como por su
tratamiento.
Esta
enfermedad ha generado mucho desconcierto terapéutico, pues resulta
interesante ver el número de publicaciones aparecidas sobre su
tratamiento en los últimos cuarenta años sobre determinadas opciones
quirúrgicas, seguidas de períodos en los que la disminución del número
de publicaciones ha disminuido notablemente.
Factores relacionados con la enfermedad de Kienböck
Existen
múltiples factores relacionados con esta enfermedad de los que cabe
destacar: factores constitucionales y endocrinos, variantes anatómicas
predisponentes (morfología del semilunar, ángulo de inclinación radial,
cubitus minus), obliteración vascular, corticoterapia, hemoglobinopatías
y vasculitis.(1-4)
Anatomía del Semilunar
El
os lanatum está integrado en la primera fila del carpo y tiene forma de
medialuna o de paralelepípedo (5,6). Consta de seis carillas, siendo
cuatro de éstas sus superficies articulares y dos superficies rugosas no
articulares.
• La carilla superior (7), proximal o craneal es convexa y se articula con la celda lunar del radio.
•
La carilla inferior distal y caudal (8) es cóncava en sentido
anteroposterior. Se articula con el hueso grande y de forma inconstante
con el hueso ganchoso.
•
La carilla anterior o ventral (9) es una superficie no articular de
contorno romboideo y convexa. Está dividida en dos triángulos, el
superior es un área invadida por numerosos orificios de entrada
vascular, el inferior es una superficie de contorno variable.
• La carilla posterior o dorsal (5,10) es una superficie no articular y rugosa
• La carilla radial o lateral (11) se articula con el escafoides y es una superficie en forma de semiluna.
Vascularización del semilunar
a) Vascularización Extraósea:
La
presencia de vasos volares es constante, se observan también vasos
dorsales. La vascularización volar está constituida por el arco palmar
profundo, el arco radiocarpiano e intercarpiano. El arco radiocarpiano
palmar está presente en el 100 % de los casos y el arco intercarpiano
palmar en el 50 %.
La
vascularización dorsal del carpo tiene lugar también por tres arcos
transversos: el radiocarpiano dorsal, el intercarpiano y el
metacarpiano.
b) Vascularización Intraósea:
Se establecen tres patrones de irrigación del semilunar:
a) forma en I, una arteria dorsal y otra ventral que se anastomosan en
el centro del hueso (31 %) b) forma en X, dos arterias dorsales y dos
ventrales que se anastomosan en el centro del hueso de forma
entrecruzada (10 %) c) forma en Y, dos arteriolas dorsales y una ventral
que se anastomosan en el centro del hueso (59 %).
Fisiopatología de la enfermedad de Kienböck
Dividiremos
la fisiopatología de la enfermedad en dos grandes teorías:
(12)
a) Teoría Traumática
b) Teoría no Traumática.
• Teoría Traumática: Distinguimos dos grupos según su origen: De origen vascular o de origen óseo. (1,2)
•
De origen vascular: Existe una lesión primaria de la vascularización
que provoca una isquemia ósea y una necrosis del semilunar. Esto puede
ocurrir tras una lesión de la vascularización por afectación de las
estructuras cápulo-ligamentosas de la muñeca, o tras un problema
neurovascular que comprometa el flujo del semilunar tras la afectación
de capilares, arteriolas y sinusoides.
2)De origen óseo: Dentro de éstas tenemos: por fractura del semilunar (por
compresión o por fracturas trabeculares según morfología del
semilunar), por desnivel entre cubito y radio, por ángulo de inclinación
radial, por ángulo de inclinación de la fosa lunar y por variaciones
del índice de traslación medial del semilunar. (13-7)
• Teoría no Traumática: Engloba las siguientes causas: (1, 18-20)
1.-
Factores constitucionales: La pubertad tardía, el color claro del iris,
el pelo rubio son factores que hacen que exista un semilunar menos
resistente.
2.-Obliteración
vascular: La circulación puede quedar ocluida por émbolos
sépticos, asépticos, microembolismos grasos, gaseosos
o trombos.
3.-Enfermedad
del Tejido Conectivo: Lupus Eritematoso Diseminado, Esclerodermia,
enfermedades en las que se dice que esta necrosis puede producirse por
dos motivos: por vasculitis o después del tratamiento con esteroides.
4.-Otras
causas: La Sicklemia o anemia de células falciformes, enfermedad de
Caisson (buceadores), microembolismos grasos asociados al alcoholismo y
a la hiperlipidemia, enfermedad de Gaucher, la osteoporosis que se
produce en mujeres de más de 65 años.
Epidemiología
La
revisión de diferentes series nos orienta a que el paciente tipo de
enfermedad de Kienböck es un paciente joven entre 25 y 40 años de
cualquiera de los dos sexos que tiene afectada la mano dominante y que
lleva una media de 1 a 3 años de evolución de la enfermedad. La
actividad manual puede o no ser alta.
La
necrosis del semilunar presenta un curso progresivo que evoluciona
hacia una artrosis dentro de un plazo variable. El inicio de la
enfermedad no es claramente identificable, pero los pacientes presentan
características similares en el momento de su diagnóstico. (21-5)
Diagnóstico
Este tipo de enfermedad coincide con unos rasgos clinicos y físicos que describiremos a continuación:
Historia: Pacientes sin antecedentes normalmente y con lesión traumática previa de distinta gravedad.
Rasgos
físicos: Paciente, normalmente varón, cercano a la edad de 30 años,
trabajador, con largo tiempo de actividad laboral en su puesto.
Anamnesis y examen físico: Expresan dolor articular, incapacidad funcional, limitación de movilidad y pérdida de fuerza
Diagnóstico por imagen:
Hasta
la aparición de la TAC el diagnóstico de la enfermedad de Kienböck se
realizaba fundamentalmente por gamnagrafía, ya que la radiología simple
ponía de manifiesto la enfermedad sólo en estadios evolucionados, con el
inconveniente de que los estudios con radioisótopos no mostraban
detalles morfológicos ni espaciales.
El
TAC aporta una mejor visualización de la anatomía estructural del hueso
y de la mineralización ósea o densitometría y, por tanto, da mayor
precisión en la evaluación del grado de enfermedad. La aparición del TAC
helicoidal ha permitido:
• No sólo la visión en los 3 planos del espacio por medio de las reconstrucciones multiplanares.
•
Realizar estudios vasculares con la administración de contrastes para
intentar visualizar aquellas aferencias del plexo que pudieran estar
alteradas en esta enfermedad.
•
Realizar estudios en tres dimensiones: La Resonancia Magnética (RM) ha
supuesto una gran revolución en el diagnóstico en todas las áreas, pero
sobre todo en traumatología, ya que permite estudiar el estado de la
médula ósea y, por tanto, la posible necrosis o trastorno vascular
existente.
Existen dos modalidades de RM:
Directa:
Se basa en administrar Gadolinio intraarticular para ver la difusión
del contraste a través de los espacios articulares identificando
fundamentalmente ligamentos y estructuras de soporte.
Indirecta: La
administración del contraste es por vía intravenosa mostrando la
difusión del mismo a través no sólo del espacio articular por filtrado
plasmático, sino también de la llegada del contraste a aquellos lugares
que tienen aporte vascular y, por tanto, a la médula ósea del semilunar,
permitiendo así el diagnóstico de trastorno vascular o no.
La
RM permite, además, definir el estadio evolutivo de la enfermedad, para
lo cual seguimos la clasificación de Lichtman que es la de mayor
relevancia clínica. (24)
Estadio I: a veces simplemente muestra pequeña fractura lineal.
Estadio II: hay cambios en la densidad del semilunar, pero no su arquitectura.
Estadio III: se produce ya un colapso del hueso, que puede acompañarse:
• Sin rotación de escafoides
• Rotación fija del escafoides y migración proximal del hueso grande.
Estadio IV: aparecen cambios artrósicos generalizados
Formas de presentación
Se
describen tres cuadros bastantes definidos y con caracteres similares
en relación con la osteonecrosis del semilunar, coincidiendo con
cualquier estadio radiológico.
Cuadro
asintomático: Presenta un hallazgo sin clínica previa y con todo tipo
de variedad de imágenes. Coinciden con controles radiológicos por otros
motivos.
Cuadro de artralgia: La
expresión de dolor articular será el síntoma fundamental. Ésta puede
ser inespecífica en su origen y en ocasiones genera un alto grado de
incapacidad. La imagen no tiene relación con el dolor, encontrando
grados cero, uno y dos radiológicos. En ocasiones podemos disponer de
una resonancia magnética con imagen de desvascularización como único
dato. En estos casos debemos de contar con la existencia de trastornos
vasculares transitorios que, en ocasiones, con el tiempo se normalizan.
En caso contrario, serán el inicio de la osteonecrosis evidenciando
cambios que empeoraran con el tiempo.
Cuadro de dolor y limitación de la movilidad: El signo predominante será la limitación funcional con más o menos dolor y radiología en estadio normalmente tres y cuatro.
Consideraciones sobre el tratamiento y resultados según la clínica y el estadio radiológico.
Grupo primero: Pacientes
con poca o nula sintomatología y con imágenes en estadio 0, I ó II. Se
aplicará tratamiento no cruento, consistente en observación, control
evolutivo, inmovilización si tiene dolor, tratamiento médico sintomático
y fisioterapia.
Como resultado encontraremos generalmente una buena evolución,
manteniendo el trabajador su actividad aunque bajo estricto control
médico. Deben ser dados de alta, pero no se descartan recaídas.
Grupo segundo: Pacientes con sintomatología e
imágenes en estadio 0 I y II. En principio comenzaremos con tratamiento
incruento ya descrito en el primer grupo. En caso de persistir el dolor
se valorará realizar intervenciones quirúrgicas de menos a más en su
agresividad: denervación selectiva, artroscopia del carpo y/o osteotomía
de acortamiento del radio.
Los resultados clínicos deben ser buenos hasta conseguir la
incorporación laboral y el alta. Pueden existir recaídas y en este grupo
no deben generar secuelas, aunque ya esta enfermedad condicionará la
vida laboral del trabajador.
Grupo tercero: Son pacientes con sintomatología clínica variada y un
estadio radiológico IIIA o IIIB. Como siempre iniciaremos un plan de
tratamiento incruento a la espera de obtener resultados clínicos
favorables, seguiremos siempre esta sistemática. En caso de no obtener
resultado, aplicaremos una primera fase de tratamiento quirúrgico menos
agresivo que irá de la denervación a la osteotomía de radio pasando por
la artroscopia. Si no se obtiene mejoría aplicaremos técnicas
quirúrgicas paliativas como la hemicarpectomía o las distintas formas de
artrodesis. En estos casos, se podrá conseguir el alta laboral, pero
generando secuelas: incapacidad permanente parcial o incapacidad
permanente total.
Grupo
cuarto: Estos pacientes tienen sintomatología acusada y un estadio
radiológico muy acusado grado IV. Siempre intentaremos una fase de
tratamiento no cruento y ver resultados.
En
caso de persistir la clínica y, como es habitual, pasaremos
directamente a gestos de cirugía paliativa consistentes en
hemicarpectomía o artrodesis parciales o totales. Conseguiremos buenos
resultados en el sentido de que el paciente pierde el dolor y podrá
incorporarse o no a su trabajo habitual según sus posibilidades.
La
artrodesis total de muñeca genera una incapacidad en todos los
pacientes que acaban tras su paso por el tribunal médico con
aproximadamente un 30 % de incapacidad permanente total.
CONCLUSIONES
La
enfermedad de Kienböck es un cuadro de difícil calificación en su
origen por su etiología múltiple, está muy relacionada con trabajos de
gran carga mecánica. Se trata de una patología invalidante que en la
mayoría de las ocasiones se encuentra en un estadio evolutivo en el
momento del diagnóstico, donde la correlación de clínica y pruebas de
imagen no siempre se encuentra definida. Desde el punto de vista laboral
presenta un alto riesgo de incapacidad, parcial o total, con todos los
conflictos médico legal que esto conlleva.
La
cirugía es posible y mejorativa. Sus resultados están condicionados por
otros factores como estadio radiológico, enfermedad en sí y la
actividad manual o intelectual del trabajador.
Finalizamos
diciendo que aún hay mucho camino por recorrer y que en la actualidad
hay más opciones para tratar las secuelas que para mantener o controlar
la propia evolución de esta enfermedad.
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SUMMARY
We
have decided to make this review on semilunar osteonecrosis or
Kienböck's disease because that way we could define all the factors,
concurring in this pathology; although it is not a very frequent entity,
reflects a serious problem in the worker's life, being a condition of
working, social and even medico-legal problems. We reviewed the
semilunar anatomy and vascularization, and also its physiopathology. We
also reviewed epidemiologic, clinical and imagenologic aspects.
MeSH:
OSTEONECROSIS/diagnosis
OSTEONECROSIS/epidemiology
OSTEONECROSIS/etiology
MENISCI, TIBIAL/surgery
HUMAN
ADULT
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Amigo
Castañeda P. Osteonecrosis del semilunar o enfermedad de
Kienbock. Rev méd electrón[Seriada en línea]
2008; 30(5). Disponible en URL:http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20médica/ano%202008/vol5%202008/tema11.htm [consulta: fecha de acceso]