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% calculado en base a n = 135 (135 parejas encuestadas
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Midiala Rodríguez-Pino: conceptualización, curación de datos, análisis formal, investigación, metodología, administración del proyecto, visualización, redacción del borrador original y redacción, revisión y edición.
Kenia Rodríguez-Cabrera: conceptualización, análisis formal, investigación, metodología, supervisión y validación, redacción del borrador original y redacción, revisión y edición.
Marena Jordán-Padrón: curación de datos, análisis formal, metodología y recursos.
José Luis Homma-Castro: curación de datos, metodología, análisis formal y recursos.
Iris María Méndez-Trujillo: curación de datos, análisis formal y redacción, revisión y edición.
La Constitución de la República de Cuba, de 2019, el Código de las Familias y el Reglamento para la reproducción asistida en seres humanos, marcó un nuevo panorama a partir de la protección jurídica que la norma establece para las parejas que acuden a los servicios de reproducción asistida. Por lo tanto, es necesario profundizar en los aspectos relacionados con la norma y la práctica médica.
Valorar los indicadores del Centro Provincial de Reproducción Asistida de Baja Tecnología de Matanzas en los últimos cinco años, y la incorporación de la gestación solidaria y parejas homoafectivas en sus resultados de trabajo. Asimismo, determinar en las parejas el índice de aceptación del consentimiento informado legitimado ante notario y los requisitos que este exige para su proceso.
Se realizó un estudio observacional descriptivo en el Centro de Reproducción Asistida de Baja Tecnología de Matanzas, durante el período 2019-2023. El universo estuvo integrado por 312 parejas. Se realizó un muestreo probabilístico por medio de una selección aleatoria, con una muestra de 135 parejas.
Se constató una disminución significativa en todos los indicadores con respecto a los años anteriores (13,9 % de consultas y 11,7 % de parejas atendidas en 2023).
En los últimos cinco años, los indicadores del Centro evidencian resultados desfavorables, con un decrecimiento del número de consultas, número de parejas atendidas y número de remisiones; no existen casos de parejas homoafectivas que solicitan gestación solidaria. El índice de aceptación del consentimiento informado legitimado ante notario fue muy bajo, y considerado un obstáculo por la mayoría de los estudiados.
The Constitution of the Republic of Cuba, of 2019, the Family Code and the Regulation for assisted reproduction in humans beings, marked a new panorama based on the legal protection that the norm establishes for couples who attend assisted reproduction services. Therefore, it is necessary to delve deeper into the aspects related to medical norm and practice.
To assess the indicators of the Provincial Center of Low-Tech Assisted Reproduction of Matanzas in the last five years and the incorporation of solidary gestation and homoaffective couples in its work results. Likewise to determine in couples the rate of acceptance of informed consent legitimized before notary and the requirements that this demands for its process.
A descriptive observational study was carried out at the Center of Low-Tech Assisted Reproduction of Matanzas, during the period of 2019-2023. The universe was made up of 312 couples. A probabilistic sampling was carried out by random selection, with a sample of 135 couples.
There was a significant decrease in all indicators with respect to previous years (13.9% of consultations and 11.7% of couples attended in 2023).
In the last five years, the Center's indicators show unfavorable results, with a decrease in the number of consultations, number of couples treated and number of referrals; there are no cases of homoaffective couples requesting solidary gestation. The rate of acceptance of informed consent legitimized before a notary was very low, and considered an obstacle by the majority of those studied.
Para la mayoría de las parejas, la presencia de un hijo constituye un evento que se desea, y no siempre resulta así por diferentes causas. Esto hace que no pueda concebirse sin la asistencia profesional, por lo que la infertilidad es un proceso que no se espera, es un problema clínico común, y se define como la incapacidad de lograr el embarazo luego de dos años de relaciones sexuales frecuentes sin protección en parejas en edad reproductiva.
Se estima que en los Estados Unidos de Norteamérica afecta de un 10-15 % de las parejas.
En Cuba se han desarrollado pocos estudios para determinar la prevalencia de infertilidad en poblaciones y ninguno a gran escala. Los más reconocidos hasta el momento son las investigaciones realizadas por Álvarez Fumero et al.,
El Programa Nacional de Atención a la Pareja Infértil se funda en 2007; es de gran relevancia para garantizar los recursos tecnológicos, científicos, humanos y la organización de los servicios.
La Constitución de la República de Cuba, de 2019, el Código de las Familias y el Reglamento para la reproducción asistida en seres humanos marcaron un nuevo panorama a partir de la protección jurídica que la norma establece para las parejas que acuden a estos servicios por presentar dificultad para la procreación por la vía biológica.
La reproducción asistida constituye el conjunto de tratamientos, procedimientos y técnicas que se aplican para favorecer la concepción y llevar a término el embarazo.
Por su parte, la Constitución ley fundamental de Cuba, adoptada por referéndum popular en 1976 por más del 97 % de la población y tras las reformas (1992, 2002 y 2019) declara que Cuba es un Estado socialista de derecho y justicia social, democrático, independiente y soberano, organizado con todos y para el bien de todos como república unitaria e indivisible, fundado en el trabajo, la dignidad, el humanismo y la ética de sus ciudadanos para el disfrute de la libertad, la equidad, la igualdad, la solidaridad, el bienestar y la prosperidad individual y colectiva.
Tradicionalmente existieron dos tipos de filiación, una a partir de los vínculos biológicos y consanguíneos y otra adoptiva. A tenor de las transformaciones que incluyen los bajos niveles de natalidad, se hace necesario que se recurra a técnicas de reproducción asistida, no solo para poder elevar estos niveles, sino, además, para satisfacer las ansias de maternidad y paternidad que tienen muchas parejas en la sociedad cubana. Se trata de personas que no son capaces de tener su propia descendencia.
La tasa de natalidad en Cuba (número de nacimientos por cada mil habitantes en un año) fue en 2021 del 8,92 %, una tasa de natalidad baja y el índice de fecundidad (número medio de hijos por mujer) de 1,44 inferior a 2,01 (fecundidad de reemplazo), lo que supone que no se garantiza una pirámide poblacional estable. En 2023, las cifras de natalidad bajaron a 90 374 frente a 95 402 nacimientos en 2022. Estas estadísticas vigorizan la tendencia al envejecimiento poblacional y la previsión de que será uno de los países con mayor número de adultos mayores para 2050.
Es voluntad del Estado cubano prestar atención a los determinantes que pueden influir en tales resultados. En este sentido, es la infertilidad una de las prioridades en los servicios de salud a través del fortalecimiento de los servicios de reproducción asistida de baja y alta tecnología, la inclusión en los programas de estudios del pre y posgrado y, además, implementar la protección jurídica en el ordenamiento jurídico cubano.
Como problema científico se plantea que los resultados en los indicadores del Centro de Reproducción Asistida de Baja Tecnología en Matanzas no son totalmente satisfactorios después de un año de trabajo, con implementación del Reglamento para la reproducción asistida en seres humanos,
Al tener en cuenta lo anteriormente planteado, los autores se trazan como objetivos valorar los indicadores del Centro en los últimos cinco años y la incorporación de la gestación solidaria y parejas homoafectivas en sus resultados de trabajo. Además, determinar en las parejas el índice de aceptación del consentimiento informado legitimado ante notario, y los requisitos que este exige para su proceso.
Se realizó un estudio observacional descriptivo en los indicadores del Centro de Reproducción Asistida de Baja Tecnología de Matanzas, durante el período comprendido de 2019 a 2023, y otros incorporados en 2023, a partir de la protección jurídica de este servicio.
El universo estuvo integrado por 312 parejas que presentaron criterio de atención al Centro en 2023. El muestreo fue de tipo probabilístico por medio de una selección aleatoria, de modo que represente efectivamente el universo del estudio. Se tomó una muestra de 135 parejas. El tamaño de la muestra se determinó con la calculadora de muestra de la página web Questionpro 14, para un nivel de confianza de 95 % y un margen de error de 5.
El estudio constó de dos etapas. Una primera, de recolección de datos a partir del registro estadístico del centro de algunos indicadores que miden impacto, y se eligió un período de cinco años para comparar antes y después de la aplicación de la norma, este último en 2023. Un segundo momento, donde se realizó una encuesta
Las variables estudiadas fueron: total de consultas, total de parejas atendidas, parejas nuevas, remisiones a RABT, total de parejas homoafectivas y total de parejas con solicitud de gestación solidaria. Acerca del consentimiento informado legitimado ante notario, se estudia: grado de aceptación, de no ser aceptado describir la o las razones, y nivel de conocimiento sobre la importancia del consentimiento.
La información obtenida se introdujo en una base de datos en Microsoft Excel y se procesó con el paquete estadístico SPSS versión 18.0 para Windows. Se utilizó la estadística descriptiva, empleándose como medida de resumen las frecuencias absolutas y relativas, expresadas en número y porciento.
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% calculado en base a n = 135 (135 parejas encuestadas
Los resultados expresados en las tablas anteriores muestran indicadores que permiten evaluar los procesos que se ejecutan en el Centro de RABT. En sentido general, todos disminuyen a valores negativos de manera significativa en 2023, que coinciden con el año en que se implementa la norma, y con ella el consentimiento informado legitimado ante notario, aspecto novedoso para estos servicios. No existe en el país un referente para comparar, como tampoco en la literatura revisada.
Además, los resultados que se obtienen en los dos últimos años de remisión a consulta de RABT se hacen dependientes de los determinantes socioeconómicos que se encuentran comprometidos, y que afectan de manera directa la adquisición de insumos y tecnologías para el soporte de los procesos de la reproducción asistida de alta tecnología. De igual forma, en el primer año de implementación de la norma, no se registran casos de parejas homoafectivas, así como tampoco parejas homoafectivas que soliciten gestación solidaria.
La Constitución de la República de Cuba, establece en el artículo 72 que la salud pública es un derecho de todas las personas y es responsabilidad del Estado garantizar el acceso, la gratuidad y la calidad de los servicios de atención, protección y recuperación. Además, en el artículo 81 reconoce el derecho de todas las personas a fundar una familia y la obligación estatal de ofrecerles protección, sea cual sea su modalidad, en tanto constituyen la célula fundamental de la sociedad.
Por otra parte, el Código de las Familias, en su artículo 50, relativo a las fuentes y tipos de filiación, establece en su apartado primero que la filiación puede tener lugar y se regula como se establece en el inciso c), o sea, por la voluntad expresada para construir la maternidad o la paternidad de las personas comitentes a través del uso de cualquier técnica de reproducción asistida, que da lugar a la filiación asistida.
Igualmente, se regula en el artículo 117 del propio Código, que la filiación de las personas nacidas por técnicas de reproducción asistida resulta de la voluntad de procrear, manifestada a través del consentimiento de quien o quienes intervienen en el proceso llamadas comitentes, con independencia de quien haya aportado los gametos.
Para garantizar el cumplimiento de los derechos contenidos en la norma y sus preceptos regulados en ella, el Estado cubano implementa programas y se crean instituciones con personal entrenado y el equipamiento necesario para dar respuesta a las demandas de las parejas infértiles. De esta forma, se identifican los centros de Reproducción Asistida de Alta Tecnología y los de Reproducción Asistida de Baja Tecnología. Los resultados se miden por indicadores que retroalimentan a los profesionales para evaluar los procesos contenidos en ellos.
En el análisis de los resultados del Centro de RABT de Matanzas, en el período 2019-2023, se aprecia un decrecimiento en los indicadores de consultas realizadas. En 2019, el máximo porcentaje del total de consultas del período que se analiza es de un 25,2 %, con tendencia creciente al descenso en los años siguientes, llegando en 2023 al ínfimo porcentaje, 13,9 %.
Sobre el total de parejas atendidas en 2019, se registró un 27,5 %, máximo valor alcanzado en el quinquenio que se analiza, y de igual forma la tendencia al descenso marcado en años siguientes con máxima disminución de 11,7 % en 2023. Con relación a las parejas nuevas atendidas, de un 29,4 % que se registra en 2019, del total de los casos nuevos en el quinquenio, igualmente los autores constatan un descenso creciente por años hasta el 2023, que hace su máxima expresión de descenso con 7,37 %. En 2022 y 2023 no se remiten parejas hacia RABT.
Otros indicadores propuestos que permitieron evaluar el impacto que representa para la reproducción asistida la protección jurídica como elemento novedoso a partir de 2023, fueron el comportamiento de nuevas parejas homoafectivas específicamente y la gestación solidaria en parejas homoafectivas masculinas.
En el período que se analiza, no se presentan casos de parejas homoafectivas. Es opinión de los autores que estas oportunidades que se presentan para estas parejas, a partir del nuevo Código de las Familias, tiene un desarrollo incipiente, y que en la medida que se gane en madurez desde el punto de vista social y cultural, estos indicadores puedan revertir los resultados que hoy se analizan a un año de implementación de la norma.
Las oportunidades que la norma regula en cuanto a la gestación solidaria, en el artículo 21 del Reglamento para la reproducción asistida en seres humanos señalan que: “Son personas beneficiarias de la gestación solidaria mujeres que una causa médica le impida la gestación, integrantes de parejas homoafectivas masculinas y hombres solos”.
Entre las causas identificadas en cuanto a la disminución de casos nuevos, indicador que afecta el resto de los ya mencionados y que tributa al análisis específico del impacto, después de un año de la implementación de la norma, se constata el rechazo de las parejas al cumplimiento del requisito de haber contraído matrimonio o unión de hecho afectiva reconocida para la legitimación del consentimiento ante el notario público. Otro elemento en cuanto al consentimiento, es que existe diferente interpretación entre los notarios en cuanto al momento de legitimar el mismo; es la exigencia de muchos presentar por parte de las parejas un documento que certifique el médico de asistencia y que mencione que las parejas serán sometidas a técnicas de reproducción asistida.
En lo referido al estado conyugal, su base legal se articula en el Código de las Familias,
Por todo lo antes expreso, está contenido en la norma la protección jurídica que confiere el reconocimiento del estado conyugal para los descendientes de las parejas por técnicas de reproducción asistida, y se debe informar a las parejas desde la primera consulta para facilitar el trámite, una vez que accedan a los servicios notariales. Se debe explicar la importancia por la protección jurídica que le confiere al futuro hijo que es quien desde la concepción se protege. Además, la preparación de los profesionales de la salud en total vínculo con los profesionales del derecho es de imperiosa necesidad, para facilitar la compresión de este grupo poblacional.
Entre los aspectos novedosos que la norma regula está el consentimiento informado legitimado ante notario. En la Ley 156/2022 - Código de las Familias,
1. La voluntad de las personas que intervienen en el proceso se entiende exteriorizada mediante el consentimiento libre, informado, expreso y previamente otorgado en escritura pública notarial.
2. El consentimiento puede ser revocado en cualquier momento mientras no se haya iniciado el procedimiento o se haya producido la transferencia embrionaria, y debe renovarse cumpliendo los mismos requisitos para su emisión, cada vez que se proceda a la utilización de gametos o embriones.
El consentimiento libre, informado, expreso y previamente otorgado en escritura pública notarial, como expresión manifiesta de la voluntad de procrear, por primera vez existe en la norma legal y esto asegura la protección jurídica a las parejas que se someten a técnicas de reproducción asistida, ya sea de baja o de alta tecnología; así lo regulan los artículos 120.2, 124, 125, 127,128, 129 del Código de las Familias.
Su importancia radica en que no es rígido, o sea, se puede revocar según establece la ley, impide la investigación de la filiación respecto a la persona que da los gametos, permite otorgar la filiación a quien haya dado el consentimiento previo, con independencia de quien haya otorgado los gametos, y de que se produzca el fallecimiento, la declaración judicial de presunción de muerte de uno o ambos, el divorcio o la extinción de la unión de hecho afectiva. Se prohíbe la reclamación por impugnación, excluyendo las excepciones reguladas en el artículo 129 del Código de las Familias.
El vínculo estrecho que se establece desde su implementación entre esta rama del derecho civil y la medicina, obliga a los profesionales de la salud que participan en estos procesos a entender el valor que para las parejas reporta desde la protección jurídica que ofrece. Esto facilita la orientación certera a partir de considerar que el profesional de la salud es quien está capacitado para determinar si estas requieren de reproducción asistida en aquellos casos de infertilidad, o las parejas homoafectivas que la solicitan como un derecho reconocido en la norma legal.
Desde su implementación los profesionales del sector de la salud evidencian en la práctica incomprensiones y dudas sobre lo dispuesto en la norma, y se sienten incapaces de responder a las interrogantes que surgen de las parejas. De las más notorias a señalar, es la interpretación, de diferentes maneras, de la realización del consentimiento libre, informado, expreso y previamente otorgado en escritura pública notarial, ocasionando malestar e inconformidad a las parejas solicitantes.
Por su parte, el Reglamento para la reproducción asistida en seres humanos,
El artículo 14 preceptúa que el consentimiento informado que se otorga por los intervinientes es válido e independiente para cada intento, y puede ser revocado en cualquier momento previo o durante la realización de la técnica, mientras que el artículo 15 señala que las técnicas se clasifican en baja o alta tecnología, atendiendo al aseguramiento tecnológico que requieren. En la aplicación de cualquiera de las técnicas previstas en este reglamento, los equipos multidisciplinarios emplean, además, los procedimientos y tratamientos médicos que resulten necesarios para el buen fin del propósito de la concepción.
En similar norma se aclara, en el artículo 16.1, que la técnica de RABT se aplica a personas con dificultades para concebir un embarazo mediante la inseminación artificial, que permita unir un óvulo y un espermatozoide en el aparato genital femenino, y el artículo 17, se relaciona que son técnicas de reproducción asistida de alta tecnología las que se aplican a las personas imposibilitadas para concebir y gestar, y están dirigidas a unir el óvulo y el espermatozoide en un laboratorio certificado a estos efectos.
Por tanto, queda claro lo que se entiende por técnica, y de ahí la importancia en la interpretación por parte de los notarios para proceder a legitimar mediante el consentimiento, el acceso a la reproducción asistida. Si bien es cierto lo entendido por técnica, para lograr este fin deseado, se emplean, además, procedimientos y tratamientos que son parte de un solo proceso de atención. Intentar deslindar cada uno de ellos es proceder en contra de la continuidad en el proceso de atención médica multidisciplinaria que se lleva a cabo con estas parejas.
Es opinión de los autores que el momento de legitimar el consentimiento sería el más oportuno si se considera, incluso, la unidad de criterios en la interpretación, además de un estrecho intercambio entre ambos sectores del derecho y la salud, para que este grupo poblacional se vea lo menos afectado posible.
Si se considera el contexto en que se desarrolla esta atención y, en sentido general, los determinantes sociales que pueden comprometer el proceso, el papel del médico a nivel de atención primaria de salud es relevante en la orientación a la pareja. Respecto a lo que regula la norma jurídica para facilitar el proceso, se requiere de preparación para poder lograr la comprensión en los pacientes. Esta identificación en cuanto al criterio del momento de emitir el consentimiento que para unos se interpreta desde que la paciente se remite a RABT, y para otros circunscrito al momento de ejecutar la técnica de inseminación artificial, hace que constituya una necesidad imperiosa precisar la unidad de criterios.
No se debe interrumpir el proceder médico para realizar el consentimiento. Este debe ser previo al inicio del proceder, porque esta interrupción provoca, en muchas ocasiones, la pérdida de interés de las parejas, ya que encuentran serias dificultades para lograr el acceso al notario. Con intencionalidad por las entidades administrativas a las que se subordinan, dígase dirección de salud y dirección de justicia, ambos a nivel provincial, deben crear mecanismos administrativos encaminados a garantizar la celeridad de estos servicios notariales, que consecuentemente garantizarán un servicio óptimo de salud para una satisfacción plena de las familias. Situaciones como la desatención o la demora en la autorización de este documento notarial de vital importancia para el proceder médico deben evitarse.
Es consideración de los autores también, que la situación económica con un marcado carácter inflacionario que enfrenta la sociedad cubana incide de manera directa en el éxito de este proceso, porque en muchas ocasiones son personas que residen en municipios alejados de la capital provincial y que no poseen una solvencia sólida que les permita transportarse siempre que se requiera. En tanto, se solicita que las parejas acudan a las consultas con frecuencia.
En los últimos años, incide igualmente el fenómeno migratorio, pues, en aras de alcanzar mejorías económicas, las familias se desarticulan y uno de sus miembros, generalmente el hombre, o en ocasiones ambos, deciden trasladarse a residir a otro país, y esto trae consigo un abandono definitivo del tratamiento.
Sobre lo dispuesto en el artículo 14 de la Resolución 1151/2022,
Sin embargo, en criterio de los exponentes, si se utiliza el material genético en fresco, o sea, directamente luego de la extracción sin que se crioconserve, debe ser suficiente el consentimiento otorgado. En cambio, si se procede a la crioconservación de los gametos o embriones, ante un nuevo procedimiento para otra transferencia, el consentimiento debe prestarse una vez más, pues podría una mujer pretender el uso de embriones crioconservados sin el consentimiento informado actual de su exesposo.
La reproducción asistida en Cuba por primera se presenta a partir de 2022 con protección jurídica. La filiación asistida es un concepto novedoso, emerge como resultado de las continuas transformaciones de la sociedad. Entre los beneficios que ofrece la actual norma legal, es que se amplían los sujetos que se van a favorecer y que, hasta el momento, se refería solo a aquellas parejas que tenían infertilidad; las técnicas no se distinguen para quienes están destinadas.
Constituye una limitación el acceso a la consulta de RABT la incomprensión que tiene la población acerca de la exigencia de presentar ante notario la certificación de matrimonio en caso de matrimonio constituido, o en el caso de las uniones de hecho afectivas, la certificación que expide el Registro del Estado Civil ante notario, para legitimar el consentimiento informado. Esta constituye una de las causas de bajo indicador de parejas nuevas atendidas en 2023, asociadas a otros factores determinantes sociales.
Es reticente la población a verse obligada a formalizar matrimonio o declarar la notoriedad de una unión de hecho afectiva para poder iniciar sus tramitaciones en los procederes médicos. Sin embargo, desde la letra e interpretación de la legislación se impone este requisito, porque son estas dos opciones las que garantizan la organización de la familia, sea cual sea su modalidad, estructuras que por muchos años se desvirtúan, y la norma familiar llegó para tratar de garantizar un orden familiar consolidado.
Se concluye que en los últimos cinco años, los indicadores del Centro Provincial de Reproducción Asistida de Baja Tecnología de Matanzas evidencian resultados desfavorables, con un decrecimiento del número de consultas, número de parejas atendidas y número de remisiones; además, no existen casos de parejas homoafectivas que solicitan gestación solidaria. El índice de aceptación del consentimiento informado legitimado ante notario fue muy bajo, considerado un obstáculo por la mayoría de los estudiados, que desconocen la factibilidad del matrimonio y el reconocimiento de la unión de hecho afectiva para legitimar el consentimiento.
La atención a otras modalidades familiares protegidas en ley no mostró casuística en este estudio, como tampoco la alternativa de filiación por la gestación solidaria, por lo que en la evaluación del impacto de la norma al año de su implementación no se presentan resultados positivos relevantes.