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ARTICULO DE REVISIÓN
Riesgo cardiovascular global y edad vascular: herramientas claves en la prevención de enfermedades cardiovasculares
Global
cardiovascular risk and vascular age: key tools in cardiovascular diseases
prevention
Dra. Mercy Achiong Alemañy,I MSc. Fernando Achiong Estupiñán,II MSc. Fernando Achiong Alemañy,III Dr. José Alberto Afonso de León,IV MSc. María del Carmen Álvarez Escobar,IV MSc. Mavidey Suárez MerinoI
I Universidad de Ciencias Médicas
de Matanzas. Matanzas, Cuba.
II Centro Provincial de Higiene Epidemiología y Microbilogía. Matanzas, Cuba.
III Hogar de Ancianos de Matanzas. Matanzas, Cuba.
IV Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante
Faustino Pérez Hernández. Matanzas, Cuba.
RESUMEN
Introducción: con el desarrollo de la sociedad
y los cambios en el estilo de vida, las enfermedades cardiovasculares son la
primera causa de muerte en el mundo y en Cuba. Son prevenibles si se
actúa sobre sus factores de riesgo cardiovasculares, que se estratifican
estimando el riesgo cardiovascular global. Se engloba los principales factores
en tablas, que determinan la probabilidad de presentar una enfermedades
cardiovasculares en 5 o 10 años. La edad vascular se calcula a partir del
riesgo cardiovascular global. Es una herramienta útil para motivar a los
pacientes a eliminar los factores de riesgo cardiovasculares. Por lo anterior,
los autores se propusieron revisar referentes teóricos del riesgo
cardiovascular global y la edad vascular.
Materiales y métodos: se desarrolló una búsqueda en la
Biblioteca Virtual de Infomed. Fueron revisados 231 trabajos científicos sin
limitación de año y país, seleccionándose 49.
Desarrollo: se caracterizaron 14 tablas que
calculan el riesgo cardiovascular global, a partir del estudio de Framingham. En Cuba, fueron utilizadas
las clásicas de Framingham,
Organización Mundial de la Salud, Sociedad Internacional de Hipertensión y Gaziano sin laboratorio. La edad vascular de un individuo,
es igual a la edad que tendría una persona con igual riesgo cardiovascular
global, pero con todos los factores de riesgo cardiovasculares en niveles
normales. Esto tiene una gran carga emocional que conlleva a que el paciente
tome medidas preventivas.
Conclusiones: las
tablas que estratifican el riesgo cardiovascular global, deben ser
ajustadas a la realidad epidemiológica de cada país. De las tablas utilizadas
en Cuba, la de Gaziano sin laboratorio es la más
factible de aplicar. La edad vascular es una forma fácil de comunicar el riesgo
de sufrir unas enfermedades cardiovasculares.
Palabras clave: enfermedades cardiovasculares, factores de riesgo cardiovascular, riesgo cardiovascular global, tablas de riesgo, edad vascular.
ABSTRACT
Background: with the society development and changes in life
style, cardiovascular diseases are the first cause of death in the world and in
Cuba. They could be preventable if acting on their cardiovascular risk factors
that are stratified estimating the global cardiovascular risk. The main factors
are summed up in tables, determining the possibility of presenting a
cardiovascular disease in 5 or 10 years. Cardiovascular age is calculated on
the basis of the global cardiovascular risk. It is a useful tool for motivating
patients to eliminate the cardiovascular risk factors. For all the before said,
the authors planed to review theoretical referents of the global cardiovascular
risk and the vascular age.
Materials
and Methods: it was carried out a search in the Virtual
Library of Infomed. 231 works were reviewed without
year or country limitation, selecting 49 of them.
Development:
there they were characterized 14 tables calculating the global cardiovascular
risk factor, beginning from Framinghan study. In
Cuba, it were used the classic ones of Framinghan,
World Health Organization, International Society of Hypertension and Gaziano without laboratory teats. An individual’s
vascular age is the same as it would be the age of a person with one and the
same global vascular risk, but with all the cardiovascular risk factors at
normal levels. This has a great emotional load leading the patient to take
preventive measures.
Conclusions: the tables stratifying the global cardiovascular risk should be adjusted to the
epidemiologic reality of each country. Of all the tables used in Cuba, Gaziano´s without laboratory test is the most workable one. Vascular age is an easy form of communicating the
risk of suffering cardiovascular diseases.
Key
words: cardiovascular diseases, cardiovascular risk
factors, global cardiovascular risk, risk tables, vascular age.
INTRODUCCIÓN
Con
el desarrollo acelerado de la sociedad, los cambios en el estilo de vida y el
incremento de la esperanza de vida, las enfermedades cardiovasculares (ECV) han
pasado a ser la primera causa de muerte en el mundo.(1) En Cuba se elevó la tasa mortalidad por ECV de 310.4 x 100 000 habitantes en el
año 2013 a 324.2 x 100 000 habitantes en el 2014.(2,3)
Aunque
la prevalencia de ECV y los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) que la
desarrollan es elevada, existen diferencias geográficas, tanto entre países
como dentro de un mismo país.(4) En esto influyen el estilo de vida,
los factores socioeconómicos y la calidad de la asistencia sanitaria.(5,6) Está demostrado que la interacción de los FRCV descritos hace al menos cinco
décadas: tabaquismo, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipidemias y obesidad, provocan ECV.(6-10) La
estimación de que un individuo sufra un episodio cardiovascular a partir de sus
FRCV constituye un elemento valioso para la prevención primaria.(11) Entiéndase como episodio cardiovascular, la cardiopatía isquémica, la
enfermedad cerebrovascular o la arteriopatía periférica.(12)
Las
actividades preventivas de las ECV se fundamentan en estrategias primaria y
secundaria. En la literatura se describe como primaria, la estrategia de
intervención poblacional, la identificación de individuos con un riesgo elevado
de presentar una ECV y la toma de medidas preventivas individuales según el
nivel de riesgo, para evitar o aplazar la aparición de acontecimientos
cardiovasculares mayores.(8,13) Por otro lado, la prevención
secundaria y rehabilitación cardiaca se lleva a cabo cuando aparecen síntomas
de la enfermedad y tiene como objetivo evitar o aplazar lo máximo posible
futuras recidivas. Estas personas requieren cambios drásticos en su estilo de
vida y una apropiada medicación.(7,13)
Para llevar a cabo un adecuado trabajo de prevención primaria, se debe conocer el riesgo cardiovascular de la población en general y de cada individuo en particular. El cálculo del riesgo de padecer una ECV se basa en los FRCV identificados a partir del estudio de Framingham, que investiga desde 1948 la incidencia de ECV y sus FRCV.(10,14) A partir de este estudio nace en los años 90 el concepto de riesgo cardiovascular global (RCG), que engloba los FRCV en tablas que estratifican el riesgo(15,16) y determinan la probabilidad de presentar una ECV en 5 o 10 años.(15,17) El cálculo del RCG permite valorar la introducción en la prevención primaria de un tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo en pacientes que no han padecido un evento cardiovascular.(17) Recientemente se introdujo el concepto de edad vascular (EV), muy relacionado con el RCG. Ilustra los años que el paciente puede ganar o perder según controle o no sus FRCV. Es una nueva herramienta para motivar a los pacientes a cambiar estilos de vida.(9)
Lo anteriormente expresado, permite justificar la revisión bibliográfica expuesta en el presente trabajo, al considerar la prevención primaria fundamental en el control de los FRCV. La misma se realizó con el objetivo de mostrar a los profesionales de la salud un documento actualizado sobre las estimaciones del RCG y la EV en la prevención primaria de las ECV.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia
de búsqueda
Se
realizó una búsqueda bibliográfica en la Biblioteca Virtual de Salud de Infomed
en las bases de datos Medline Complete y Medline with full text de Ebsco, Pubmed central, Hinari, Scielo regional y Scielo Cuba,
utilizando los descriptores: ECV, FRCV, riesgo cardiovascular global, tablas de
riesgo y EV. Esta fue hecha entre los meses de diciembre y mayo.
Criterios
de selección
Todos
los estudios primarios o revisiones bibliográficas sobre RCG y EV fueron
considerados. No hubo restricciones de fecha, idioma o país de origen. Los
artículos considerados como referentes en el tema se incluyeron
independientemente de su fecha de publicación. Se revisaron 231 artículos
científicos, de los cuales se seleccionaron 49, que se ajustaban al objetivo de
la investigación.
Recopilación y análisis de datos
La información fue resumida utilizando el paquete de programas Microsoft Office, versión 2010.
DISCUSIÓN
En
el año 2014, Elosua R,(8) planteó que no existe ningún ensayo clínico que demuestre que sea mejor
utilizar el RCG, que los FRCV de forma independiente. Sin embargo, las guías
europeas de prevención recomiendan el cálculo del RCG teniendo en cuenta que
las personas están expuestas a FRCV que están en constante interacción.(18)
Marrugat J,(13) opina que la población que alcanza los 50 años de edad con todos los FRCV en
cifras óptimas, tiene una baja probabilidad de desarrollar ECV. En cambio, en
las personas con poco control de sus FRCV se eleva la probabilidad de presentar
un evento cardiovascular. Según Velez S,(19) la estimación del RCG permite
determinar la necesidad de tratamiento del individuo en dos de los principales
FRCV: la HTA y la hipercolesterolemia, especialmente cuando están en grado
moderado.
La estratificación del riesgo constituye el primer paso en la identificación de
sujetos que requieren medidas preventivas y terapéuticas para reducir la morbimortalidad cardiovascular. La combinación de cambios
en el estilo de vida y tratamientos farmacológicos conlleva una reducción
significativa del riesgo.
Los
autores de este trabajo concuerdan con Adán Valero I,(15) en que evaluar el RCG mediante tablas, permite tomar decisiones más eficientes
que cuando se evalúan los FRCV por separado, especialmente en los pacientes con
alto riesgo y mediante la promoción de estilos de vida cardiosaludables en la
población con bajo y moderado riesgo. Por otro lado, se motiva a los pacientes
mostrándoles lo que pasaría en el futuro si modificaran sus FRCV.
¿Cuáles
son las tablas más utilizadas?
Tablas
de Framingham clásica
(Anderson 1991): se considera clásica ya que ha dado origen a distintas
adaptaciones y versiones. Utilizan un método de puntuación sobre la base de
factores de riesgo de detección fácil y de bajo costo como edad (35-74 años),
sexo, lipoproteínas de alta densidad asociadas al colesterol (cHDL), colesterol total (CT), presión arterial sistólica
(PAS), tabaquismo, hipertrofia ventricular izquierda y DM. Basadas en una
cohorte estadounidense, calcula el riesgo coronario a los 10 años que incluye:
angina estable, infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte coronaria. Tiene el
inconveniente que la cohorte estudiada tiene una elevada prevalencia y riesgo
de ECV. Están dirigidas a la prevención primaria de la ECV. Se considera
riesgo alto >20 %. Aunque estos niveles de riesgo son estimaciones
aproximadas, con un grado de precisión predictiva no mayor de 75 %, el
seguimiento de esta cohorte por más de 60 años ha validado su uso generalizado
en la práctica médica. Posteriormente, se publicaron unas tablas por puntos,
según los valores de las variables, para simplificar el cálculo y son las que
se han empleado casi universalmente, en su formato original o en diversas
adaptaciones.(20-22)
Joint Task Force of European and
other Societies on Coronary Prevention (1994):
(Tablas
en colores). Se basan en la función de riesgo calculada con la ecuación de Framingham para calcular el riesgo
coronario en 10 años. Se considera riesgo alto mayor de 20 %. Tiene como
variables edad (30-70), sexo, tabaquismo, PAS y CT. No incluye el cHDL. Se elaboraron tablas específicas para los pacientes
diabéticos. Una limitación que tienen es la amplitud de los intervalos de la
PAS, el CT y la edad, lo cual hace que se limite su grado de precisión. El
comité que las elaboró lo justifica al considerar que queda compensada por su
mayor sencillez y facilidad de utilización. Hasta el 2012 se habían hecho 5
revisiones de estas tablas.(23-24)
Tablas
de Nueva Zelanda (1995 y actualizada 2000)
El
rango de edad que se recoge en estas tablas es 40-70 años, e incluyen las
variables sexo, DM, tabaquismo, cociente CT/cHDL, PAS
y presión arterial diastólica (PAD). Expresan el riesgo cardiovascular definido
como muerte coronaria, IAM, angina, accidente isquémico transitorio, accidente
cerebrovascular fatal o no fatal, cardiopatía isquémica y enfermedad vascular
periférica, en un periodo de 5 años. Consideran el alto riesgo mayor o igual a
10 %. Estas tablas no son una guía para el manejo del RCV en general, sino que
se utilizan para ver el beneficio del tratamiento con fármacos de la HTA y el
colesterol. Otra de las ventajas es que se ajustan mejor a los resultados
en los distintos ensayos clínicos de HTA.(23)
Tablas
de Framingham por categorías
(Wilson 1998 y Grundy 1999)
Estas
tablas, procedentes del estudio de Framingham utilizan las variables: edad (30-74 años), sexo, tabaquismo, DM, cHDL, CT, PAS y PAD. La tabla de Wilson se utiliza para
calcular la probabilidad de presentar una enfermedad coronaria total (angina
estable, inestable, IAM y muerte coronaria), en un periodo de 10 años. En 1999, Grundy realizó una pequeña modificación relacionada
con la DM e incluyó solo la angina inestable, IAM y muerte coronaria. El riesgo
se encuentra reflejado en una tabla que, de acuerdo al número y color, puede
ser bajo, medio o alto. Las tablas de Wilson se han adaptado con los datos de
Gerona, obteniéndose la ecuación de Framingham adaptada.(22)
Tablas
de las Sociedades Europeas (1998)
También
se basan en la cohorte de Framingham.
Existen dos tipos de tablas, dependiendo si el individuo es diabético o no.(13) El rango de edad es de 30-70 años. Incluyen la
edad, sexo, tabaquismo, CT y PAS. Se considera un riesgo alto si alcanza o
supera el 20 %. Se recomiendan para el cálculo de riesgo coronario (angina, IAM
y muerte coronaria) en un período de 10 años. No consideran el cHDL. Son fáciles de utilizar y su representación en
gráficos de color según riesgo individual les confiere un atractivo para el
entendimiento por el paciente.(22)
Tablas
de las Sociedades Británicas (1998)
Fueron
publicadas dos meses después de las europeas. Utilizan dos tablas diferentes
respecto a si el paciente es o no diabético. Las variables son: edad (35-74
años), sexo, tabaquismo, PAS, cociente CT/cHDL y DM.
No son apropiadas para determinar el RCG si presenta: enfermedad
coronaria u otra enfermedad ateroesclerórica,
hipercolesterolemia familiar, HTA, Insuficiencia renal o DM con lesiones de
órgano diana. Se considera alto riesgo si la probabilidad de presentar un
evento a los 10 años es superior al 15 %.(23)
Tablas
de la OMS/SIH (Organización Mundial de la Salud/Sociedad Internacional de
Hipertensión) (1999)
Utilizan
las variables edad (40-70), sexo, CT, PAS, tabaquismo y presencia o no de DM.
Es la probabilidad que tiene un individuo de contraer una ECV o accidente
cerebrovascular en los próximos 10 años. Se considera un riesgo alto si alcanza
o supera el 20 %. En la Guía de bolsillo para la estimación y el manejo del
riesgo cardiovascular emitida por la OMS, en el año 2008, Cuba está incluida en
la tabla AMR A de la subregión epidemiológica Las Américas.(17,25,26)
Nuevas
tablas de Framingham (D´Agostino 2000)
Se
basa en un modelo matemático. Utilizan las variables según sexo y existen
tablas para prevención primaria (probabilidad de presentar un primer evento) y
prevención secundaria (probabilidad de presentar una ECV en aquellos que ya han
sufrido uno previo). Entre las variables se encuentra la edad entre 35-74 años
(con y sin menopausia para las mujeres), CT y cHDL,
DM, tabaquismo, PAS, triglicéridos (TGC) e ingesta de alcohol (estos dos
últimos para las mujeres). Se utiliza el cociente CT/cHDL,
que es un buen predictor de enfermedad coronaria y se
puede calcular el riesgo en pacientes en prevención secundaria. El riesgo se
calcula a más corto plazo (de 1 a 4 años). Además de las ecuaciones, se ofrecen
tablas por puntos para el cálculo del riesgo coronario global, a 2 años para
varones y mujeres en prevención primaria y secundaria.(24)
Tablas
de riesgo de Sheffield (2000)
Se
desarrollaron a partir de los datos de la población de Framingham y está orientada al
tratamiento hipolipemiante con estatinas.
En estas tablas la variable edad para las mujeres, es entre 36-70 años, mientras
que en los hombres, es entre los 28-70 años. Se incluyen otras variables como
sexo, tabaquismo, hipertrofia ventricular, DM, HTA y cociente CT/cHDL, indicando en cada columna un riesgo del 15 o del 30
%. Estiman el riesgo coronario a los 10 años. Son más difíciles de aplicar en
la práctica clínica, basándose más en un sistema de coste-efectividad del
tratamiento con fármacos que en medicina de la evidencia.(12)
Tablas del NCEP ATP III (Adult Treatment Panel III) (2001)
Se
basa en la ecuación de riesgo de Framingham.
Estima el riesgo de IAM y excluye a la DM de las variables y la considera como
enfermedad vascular y no como FRCV, por lo que estos pacientes quedan
excluidos, al igual que los pacientes en prevención secundaria. Incluye las
variables edad (20-79 años), sexo, CT (dividido en categorías y puntuando según
grupo de edad del paciente), cHDL, tabaquismo (puntúa
acorde al grupo de edad), PAS. Mide el riesgo coronario (IAM y muerte
coronaria) a 10 años. Es útil para el tratamiento hipolipemiante,
pero no para el tratamiento con fármacos antihipertensivos.(21)
Tablas
de riesgo de PROCAM (Prospective Cardiovascular Münster) (2002)
Están
basadas en una cohorte de 5 389 hombres de 35-65 años, de Alemania, seguidos
durante 10 años. No incluyen mujeres. Utiliza como variables el antecedente
familiar de IAM y todo el perfil lipídico cLDL, cHDL y TGC, DM, tabaquismo y PAS. Se considera de alto RCG
si la suma de la puntuación de todas las variables excede los 53 puntos con un
riesgo del 20 % a los 10 años.(27)
Tablas
REGICOR (Registre Gironí del Cor 2003)
Se
construyeron a partir de la ecuación de Framingham,
sustituyendo esa incidencia por la observada en la población de Girona, España,
mediante el registro poblacional de REGICOR de enfermedad cardiaca. Los datos
se validaron para toda la población española mediante el estudio VERIFICA. Es
una herramienta recomendable en la prevención primaria, ya que estiman el
riesgo coronario (angina, IAM con o sin síntomas, mortal o no). Tiene como
variables la presencia o no de DM, el consumo de tabaco, el sexo, la edad
(35-74 años), PAS, PAD y CT. Se considera alto riesgo a pacientes con un riesgo
igual o mayor a 20 % a los 10 años. Con los estudios REGICOR se han podido
refinar las variables de Framingham,
pues considera el tratamiento antihipertensivo y de la hipercolesterolemia, que
no fue considerado en el estudio de Framingham original, pues por entonces se indicaban pocos tratamientos a los pacientes.(28)
Tablas SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation 2003)
Basadas
en una población europea, estiman la probabilidad de morir por una enfermedad
cardiovascular, coronaria y no coronaria en los próximos 10 años, entre las
edades de 40-65 años. Se considera alto riesgo mayor de 5 %. Son sencillas de
utilizar e incluyen: edad, sexo, PAS, CT, cHDL y
tabaquismo. No incluye las variables que recogen el tratamiento con
antihipertensivos o hipolipemiantes. Existen tablas
para países de alto riesgo como Noruega, Finlandia y Dinamarca y otras para
países de bajo riesgo como España, Italia y Bélgica. No son adecuadas para
valorar el riesgo en pacientes diabéticos, ya que no incluye esta variable.(29)
Tablas
de Gaziano (2008)
Determina
el RCG entre 35-74 años a 5 años. No incluyen los TGC ni CT. Utiliza variables
clínicas como edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), PAS, DM y tabaquismo.
Sustituye el CT por IMC. Este procedimiento simplifica la evaluación del RCV
cuando se dificulte o no estén disponibles las determinaciones de laboratorio.
Se considera alto riesgo mayor de 20 %. Constituye una propuesta más económica
y útil para los países del tercer mundo.(30)
¿Qué
tabla es más adecuada para calcular el RCG en la atención primaria?
La estimación del RCG debe basarse en seguimientos de cohortes poblacionales lo
suficientemente grandes como para tener una adecuada precisión. Por ello, es
que la mayoría de las tablas se basan en el clásico estudio de Framingham, el cual continúa arrojando
interesantes resultados. Cuando solo existían estas tablas, se definió como
alto riesgo cuando la probabilidad de un acontecimiento coronario en 10 años
fuera >20%. Posteriormente se han desarrollado nuevos métodos, como las
curvas de decisión, que permiten el cálculo del beneficio neto y la fracción de
beneficio neto, y los análisis de coste-efectividad, que son los que tienen que
fundamentar la elección del punto de corte, para decidir el inicio de un
tratamiento farmacológico o la modificación del estilo de vida.(31)
Por
ejemplo, en las tablas SCORE un riesgo cardiovascular del 4 % significa que, de
cada 100 personas, con iguales características y FRCV, 4 morirán por ECV en los
próximos 10 años, aunque no se sabe si ese paciente estará en el grupo de 4 o
en el de 96.(8) En ocasiones, es difícil que el
paciente entienda qué significa un riesgo del 4 %, por lo cual existen otras
formas de transmitir ese riesgo, sobre todo a personas jóvenes. Una de ellas es
el riesgo relativo, en el cual la persona joven con FRCV se compara con los
individuos de la misma edad y sexo sin dichos factores. En este caso, el
paciente puede tener un riesgo del 8 % y la otra persona un riesgo del 2 %, o
sea, un riesgo 4 veces superior.(32)
Algunas
de estas tablas subestiman el riesgo, pues no incluyen todos los FRCV. Otras
por el contrario, lo sobreestiman, especialmente cuando se aplican en países o
regiones con bajo riesgo. Por esta razón, las tablas deben ser calibradas y
ajustadas, es decir, adaptadas a las realidades epidemiológicas de cada país.
Calibrar las tablas significa que las probabilidades de aparición del
acontecimiento estimado se ajustan a la realidad.(8) Para ello se necesitan datos sobre la incidencia de la enfermedad y la
prevalencia de los FRCV. Sin embargo, los riesgos asignados a cada FRCV sí son
directamente trasladables de una región a otra. La recalibración también puede ser necesaria en regiones en que se ha desarrollado originalmente
la función de riesgo, pero en las que la incidencia de la enfermedad o la
prevalencia de los factores de riesgo se ha modificado con el tiempo.
Los
autores consideran que la tabla más adecuada para el cálculo del RCG es la que
se acerque más a la realidad del individuo, sin olvidar que aunque es una
herramienta valiosa para la toma de decisiones en prevención cardiovascular,
debe realizarse una valoración clínica integral del paciente.
¿Qué tablas de estimación del RCG se han utilizado en Cuba?
En
Cuba, existen pocos estudios publicados sobre estimación del RCG. Aún no se
cuentan con tablas de riesgo cubanas para realizar intervenciones sobre grupos
de alto y mediano riesgo.
En
el año 2008, Dueñas Herrera A,(33) utilizó las tablas clásicas de Framingham,
detectando un RCG bajo, a pesar de la elevada prevalencia de algunos FRCV.
Varios investigadores cubanos han trabajado con las tablas de la OMS/SIH, en
las que Cuba está incluida en la categoría AMR A (mortalidad por categorías).
Dicha categoría significa que la mortalidad en niños y en adultos es muy baja.
Hernández Gárciga F,(34)en
el 2010, encontró que un poco más del 20 % de sus pacientes presentaron riesgos
alto y muy alto. Posteriormente, en el 2013,(35) halló que más de la mitad de su muestra clasificó como riesgo muy alto, alto y
moderado. De la Noval García R,(16) en el 2011, identificó un riesgo bajo y llegó a la conclusión de que las tablas
de la OMS/SIH posiblemente subestimen el riesgo de la población cubana. En el
2012 Naranjo Domínguez A,(36) obtuvo un predominio de RCG moderado, seguido por el de bajo riesgo, mientras
que en ese mismo año Cabrera Abrahantes A,(37) detectó en el 75 % un riesgo bajo y moderado. Los resultados de Candelaria
Brito J,(11) en el 2013, mostró
que más del 60 % tenían RCG moderado, alto y muy alto. Valdés Gutierrez O,(38) en el 2014 estimó un RCG predominantemente moderado y alto, mientras que Arias
Morales A(39) en ese mismo año concluyó que la mayoría de los
eventos cardiovasculares, tienden a producirse en pacientes con riesgo
moderado.
Las
tablas de Gaziano sin laboratorio han sido utilizadas
por investigadores como Hernández Gárciga F,(40) quien publicó un estudio, en el
2012, clasificando aproximadamente al 20 % de su muestra como moderado, alto y
muy alto riesgo. En el 2013, Cabrera Rode E,(17) trabajó también con estas tablas
y las comparó con las de Framingham y la OMS/SIH y demostró que el riesgo moderado
y alto encontrado con esta tabla, fue superior al encontrado por las otras.
Planteó que las tablas de Gaziano sin laboratorio se
debían validar para la población cubana, ya que tienen en cuenta el índice de
masa corporal (IMC). Además, según Gaziano T,(41) este método predice eventos
cardiovasculares con tanta precisión como el que incluye valores de
laboratorio. En ese mismo año, Dueñas Herrera A,(42) realizó una investigación en la provincia de Matanzas, y concluyó que más de la
mitad de la población estudiada, clasifica como riesgo moderado o alto. Las
tablas de Gaziano sin laboratorio fueron utilizadas
nuevamente por Rodríguez Blanco S,(43) en el 2014, en un estudio realizado en mujeres, detectando un RCG bajo en el
74.6 % de ellas.
¿Qué es la EV?
El
concepto de EV, o edad del corazón, fue introducido por D’Agostino RB,(44) en el 2008, quien
publicó tablas de EV derivadas de las del RCG obtenidas del estudio de Framingham. Planteó que la EV de un
individuo es igual a la edad que tendría una persona con igual RCG, pero con
todos los FRCV en niveles normales.(45) En las guías europeas de prevención cardiovascular del 2012 se introdujo el
concepto de edad de riesgo cardiovascular.(46)
¿Cómo
se calcula la EV?
Para
calcular la EV de un paciente se estima primero su RCG. Posteriormente, se
empareja con el “individuo sano” que presente el RCG más próximo
dentro de un intervalo. Así, la EV del paciente corresponderá a la edad del
“individuo sano” con el que se ha emparejado.(9) Cuando el RCG se convierte en EV se comparan la edad legal y la EV. Esto
significa que aunque la edad legal de un paciente dependa de su fecha de
nacimiento, sus arterias tienen una edad superior por no tener controlados los
FRCV.(46,18) Brotons C,(9) demostró en la población estudiada, que los varones más que las mujeres, tienen
una EV superior a la cronológica.
El
RCG es un concepto matemático difícil de entender por los pacientes. Puede
aplicarse a las personas de mediana edad, para quienes no había hasta el
momento una solución satisfactoria. Por ejemplo, una persona de 40 años,
fumadora, con presión arterial elevada y niveles de colesterol altos tiene un
riesgo menor del 5 %, pero una edad vascular de 63 años. Este paciente
comprenderá que a pesar de no tener un riesgo absoluto alto, sus factores de
riesgo lo convierten en una persona 23 años mayor en términos de edad vascular.(47)
Si
la diferencia entre la edad legal y la edad vascular es pequeña, el paciente
presenta un bajo riesgo. Si la diferencia es elevada, significa que debe
modificar los FRCV que están provocando daño al sistema cardiovascular.(45) Por lo tanto, se considera
un instrumento práctico para la educación sanitaria de los pacientes y
favorecer el cumplimiento del tratamiento al facilitar la comprensión del
estado cardiovascular.
¿Cuáles son las tablas que se utilizan para medir la EV?
Para
medir la EV no sólo se han utilizado las tablas de Framingham.(44) En el 2010, Cuende J. y colab,(47) emplearon una metodología similar para calcular la EV, con las tablas del
proyecto SCORE y demostraron su utilidad para países de alto y bajo riesgo
cardiovascular.
Masson,(48) en el 2013, calculó la EV basada
en el índice de masa corporal (IMC), así como la diferencia entre la EV y la
edad cronológica, encontró que el 75 % de los pacientes estudiados presentaron
una EV mayor que la edad cronológica, demostrando que esta podría constituir
una herramienta sencilla para mejorar la estraficación del riesgo cardiovascular en la prevención primaria.
¿Por
qué es importante el cálculo de la EV?
Como
las enfermedades cardiovasculares no presentan manifestaciones dolorosas o que
limitan la calidad de vida, las personas pueden recibir con una gran carga
emocional la noticia de que su EV es superior a su edad legal. Esto le
permitirá asumir medidas preventivas de por vida. Es una forma fácil de
comunicar el riesgo y demostrar la posible reducción de la esperanza de vida a
la que estaría expuesta una persona joven con bajo RCG, pero con una EV
superior a su edad legal.(46)
Por
lo tanto, el concepto de EV simplifica la comunicación del estado de riesgo del
paciente y podría mejorar la adherencia al tratamiento. Según Cuende JI,(32) las guías europeas resaltan la
baja adherencia por razones multifactoriales, entre ellas, la pobre calidad de
la comunicación, que es compleja, escasa o confusa y, por parte del paciente,
la ausencia de motivación o la juventud.
Soureti A,(49) demostró la eficacia en la comunicación del riesgo a los pacientes a través de la EV, al encontrar relación entre el riesgo real y el riesgo percibido en personas que fueron informadas de su EV. No obstante, queda por demostrar que las personas informadas de su EV tengan un mayor control de los FRCV que las informadas de su RCG.
El incremento de la prevalencia y mortalidad de las ECV en los últimos años, es un argumento incuestionable para realizar acciones de prevención cardiovascular en la atención primaria. Para ello, se requiere de una estrategia intersectorial que promueva estilos de vida saludables y controle los FRCV.
Aunque se han realizado estudios de RCG en la población cubana, no existen índices calculados para ella, por lo que los autores consideran que es necesario seleccionar la más sencilla y la que considere los FRCV de mayor evaluación en la atención primaria de salud.
CONCLUSIONES
Las tablas que estratifican el RCG deben ser ajustadas a la realidad
epidemiológica de cada país. En Cuba, la tabla de Gaziano sin laboratorio es factible de aplicar. La EV es una forma fácil de comunicar
el riesgo de sufrir una ECV.
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Recibido: 29 de
septiembre de 2015.
Aceptado: 22 de octubre de 2015.
Mercy Achiong Alemañy. Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas. Carretera
Central. Km 102. Matanzas, Cuba. Correo electrónico: mercya.mtz@infomed.sld.cu
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