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Inicio > Vol. 26, No. 5 (2004) > González Ortega

HOSPITAL DOCENTE MUNICIPAL“DR. MARIO MUÑOZ MONROY.MUNICIPIO COLÓN.
Divertículo de Meckel. Presentación de casos.
Meckel Diverticulum.Presentation of cases

AUTORES:

Dr. José Ma. González Ortega.( 1)
Dr. Mario Michel Gómez Hernández. (2)
Dr. Ricardo Alfaro Alonso.( 3)
Dra.Zoraida López Cuevas (2)

(1) Especialista de 2do Grado en Cirugía General.Profesor Asistente. Facultad Ciencias Médicas Matanzas.
(2) Especialista de 1er Grado en Cirugía General.
(3) Especialista de 1er Grado en Cirugía General.Profesor Asistente. Facultad Ciencias Médicas Matanzas.

RESUMEN

El Divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del intestino delgado, es el resultado de una obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico, es único, verdadero y se sitúa en el borde antimesentérico a unos 90 cm del íleon terminal. El propósito fundamental de este trabajo fue determinar la incidencia de esta entidad en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy “, de Colón, provincia de Matanzas, en el período comprendido entre enero/1977 hasta diciembre/1999. Se presentaron 35 enfermos en los cuales se practicó una intervención quirúrgica por dicha patología (incidencia del 0,4%). La mayor frecuencia fue en el sexo masculino y en edades que fluctuaron entre los 5 y 73 años. La perforación, inflamación y la obstrucción del tránsito intestinal fueron las complicaciones más frecuentes del divertículo y que permitieron su diagnóstico durante laparotomías de urgencias en el 66% de los casos, en el 34 % restante el diagnóstico se hizo como un hallazgo transoperatorio en el curso de laparotomías electivas por otras causas. La técnica quirúrgica más frecuentemente usada fue la diverticulectomía (77%). El estudio anátomo patológico de las piezas quirúrgicas demostraron mucosa heterotópica en el 40% de los casos. La evolución postoperatoria de todos los casos fue muy buena, no existiendo complicaciones inherentes al proceder realizado. El divertículo de Meckel es una entidad con la que el cirujano general se enfrenta con relativa frecuencia por lo que la actualización en el tema siempre resulta necesaria.

DESCRIPTORES( DeCS):

DIVERTÍCULO ILEAL/cirugía
DIVERTÍCULO ILEAL/epidemiología
HUMANO
ADULTO

 

INTRODUCCIÓN

Entre las diferentes anomalías que se presentan por trastornos embriológicos del conducto onfalomesentérico la más representativa es el Divertículo de Meckel (DM), sobre el que se han publicados numerosos artículos desde que fue descrito de una manera muy precisa por el famoso anatomista alemán Johann Friedrich Meckel en 1809 (1).Estudios embriológicos de Cullen (1916) y de Blech-Smith (1961) demostraron que el conducto onfalomesentérico deja de ser permeable en la 5ta o 6ta semana de la vida embrionaria, siendo sólido en la 7ma semana y desapareciendo posteriormente (2-4). La primera mención que recoge la historia del DM se le acredita a Levater en 1672. Littré en 1700 señala de nuevo como hallazgo de autopsia un divertículo en el íleon terminal, pero ignora su origen congénito. Meckel en 1809 describe con detalles la anomalía y señala su origen embriológico y Hulschman en 1913 publica la primera perforación(4). Este es un divertículo verdadero porque posee todas las capas de la pared intestinal, en el 30-40% de los casos se describe la presencia de mucosas heterotópicas en el interior del mismo, y entre ellas la gástrica resulta la más común y clínicamente la más importante de los tejidos ectópicos (5).La incidencia del DM en la población general es aproximadamente de 1 al 2% y las manifestaciones clínicas son vistas en solo el 20% de estas personas, el diagnóstico en el 80% restante es incidental y se hace por hallazgos quirúrgicos o autópsicos. El DM se encuentra en aproximadamente el 2% de las autopsias (6-9). En Cuba hasta el año 1956, la única publicación que conocemos con relación al DM es la del Dr. José A. Presno Albarrán, quien en 3500 operaciones de todo tipo reportó 7 casos, posteriormente se han publicado trabajos en la Revista Cubana de Cirugía tales como el del Dr. Pedro Alvarez quien señala una serie de 12 pacientes con DM (10) y el del Dr. Montejo Sainz (12). Motivados por lo interesante del tema para el cirujano general decidimos realizar la presente investigación que actualice la incidencia de esta afección en nuestro medio entre otras variables.

MATERIAL Y MÉTODO

De un total de 33 959 enfermos ingresados en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy” del municipio de Colón, provincia Matanzas, en el período comprendido entre enero/1977 hasta diciembre/1999, ambos inclusive, fueron seleccionados 35 enfermos a los cuales se les practicó una intervención quirúrgica por la presencia de un DM. Realizamos un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal y retrospectivo. Los datos fueron tomados de las Historias Clínicas y de los Informes de Anatomía-Patológica, con los que conformamos las siguientes variables de estudio: Frecuencia de presentación, sexo, edad, diagnóstico clínico del DM, tipo de proceder quirúrgico empleado, presencia de Tejido Ectópico en el DM, complicaciones postoperatorias inherentes a la técnica quirúrgica realizada. El procesamiento de la información se realizó mediante una Microcomputadora Pentium II, utilizando los programas Microsoft Access y Microsoft Word del paquete Microsoft Office XP en un ambiente de Windows XP. Los resultados se presentan en tablas para su mejor comprensión.

RESULTADOS

Como se aprecia en la Tabla No.1, la frecuencia de presentación del DM en nuestra serie fue de un 0,4%, teniendo en cuenta que ello representan 35 pacientes operados por DM en el referido Servicio de Cirugía General de un total de 33 959 enfermos ingresados en el período de tiempo que tomamos para estudio.

Tabla No. 1 : “Divertículo de Meckel. Frecuencia de presentación”. Período 1977-1999.
Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy “. Colón. Matanzas.

Fueron operados 31 pacientes del sexo masculino y tan solo 4 pacientes del sexo femenino, esto representa una proporción Hombre/Mujer de 8:1. ( Tabla No.2 ).

Tabla No.2 : “Divertículo de Meckel. Distribución por Sexo”. Período 1977-1999.
Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy “. Colón. Matanzas.

Los enfermos se encontraban entre los 5 y 73 años de edad, con una edad media de 30 años, se observa además en la Tabla No.3 una mayor frecuencia en los primeros 35 años de la vida (51%).

Tabla No.3 : “Divertículo de Meckel. Distribución por edades”. Período 1977-1999.
Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy “. Colón. Matanzas.

En nuestro hospital hemos encontrado 35 casos de DM en el transcurso de 10 824 intervenciones quirúrgicas realizadas durante el período en estudio, de estos 35 pacientes el 66 % se diagnosticaron durante laparotomías de urgencia indicadas por complicaciones del divertículo y en el 34 % restante el diagnóstico se hizo como un hallazgo transoperatorio en el curso de laparotomías electivas por otras causas ( Tabla No. 4 ). Entre las complicaciones del DM observadas en nuestra serie, la perforación del divertículo ocupó el primer lugar para un 30% seguida de la diverticulitis aguda (26%) y de la oclusión intestinal (22%).

Tabla No.4 : “Divertículo de Meckel. Diagnóstico Clínico”. Período 1977-1999.
Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy “. Colón. Matanzas.

Con relación al tipo de proceder quirúrgico empleado para el tratamiento de esta afección, se efectuó la diverticulectomía en 27 casos (77%) y la resección del segmento del íleon que contenía al DM y la anastómosis término-terminal en 8 pacientes (23%). En cuanto a la presencia de tejido ectópico en el DM, en nuestra serie el 40% de los divertículos presentaban mucosa heterotópica y en el 80% de ellos la mucosa era gástrica ( Tabla No.5 ).

Tabla No.5 : “Divertículo de Meckel. Incidencia de tejido ectópico”. Período 1977-1999.
Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy “. Colón. Matanzas.

No existieron complicaciones postoperatorias inherentes a la técnica quirúrgica realizada.

DISCUSIÓN

La frecuencia de presentación del DM en nuestro trabajo coincide con la de otros autores como Schlike, Vara Thorbeck, Bockus y Sainz (11,12). El predominio del DM en el sexo masculino en nuestra serie está por encima de lo publicado en la literatura mundial así como de otros autores cubanos como Rodríguez-Loeches (4) quien reporta una proporción 2:1 y de Pedro Alvarez (10). Las complicaciones del DM pueden verse en cualquier edad, pero son más frecuentes en los primeros años de la vida tal y como lo reportan la mayoría de los autores (3-6,10,11) , siendo nuestra edad media de presentación la de 30 años. La mayoría de los divertículos de Meckel (80%) transcurren silenciosamente sin dar síntomas que los evidencie, siendo el 2% hallazgos de necropsias, otros se descubren en el curso de laparotomías y más rara vez durante exploraciones radiológicas (13) , en casi un tercio de nuestra serie el diagnóstico se hizo como un hallazgo transoperatorio en el curso de laparotomías electivas por otras causas y en dichos pacientes no se recogieron síntomas sugestivos de DM. Revisando la literatura confirmamos que en los pacientes que presentan síntomas sugestivos de DM (no complicado) y que comienzan a estudiarse, la radiología estándar no ha sido de gran ayuda diagnóstica pues el divertículo generalmente no se visualiza en los exámenes contrastados con bario debido a la superposición de asas de intestino delgado, dicho exámen realizado bajo una pantalla fluoroscópica es un poco más efectivo. Un adelanto significativo se ha obtenido con la detección de mucosas gástricas ectópicas a través de un Centelleograma Abdominal con radioisótopos tales como el Tc 99 (14) . Una novedosa técnica diagnóstica está surgiendo, la llamada “cámara píldora”, que es una cámara de video ingerible que trasmite imágenes digitales del intestino, pudiendo ver zonas a las que otras técnicas diagnósticas no pueden llega (15). La perforación diverticular como primera causa de complicación del DM en nuestros pacientes, puede ocurrir como resultado de una inflamación aguda o del traumatismo producido por cuerpos extraños como en tres de nuestros casos que fueron perforados por espinas de pescados, huesos de aves y pedazos de madera. Con relación a la diverticulitis aguda le corresponde en la literatura una frecuencia de un 20%, en el presente trabajo encontramos un 26%, es generalmente la consecuencia de la obstrucción de la “boca del divertículo” por edema, resíduo intestinal o cuerpos extraños. La oclusión intestinal es producida por múltiples mecanismos que van desde la invaginación íleo-ileal actuando el divertículo como “cabeza invaginante” hasta la producción de vólvulos del intestino delgado debido a la persistencia de un tracto fibroso que une el extremo distal del DM a cualquier punto de la pared abdominal y el cuadro clínico resultante sería el de una oclusión baja del intestino delgado tal y como se presentó en nuestros casos (16-17). Las mucosas heterotópicas estuvieron presentes en el 40% de nuestros pacientes y de ellos el 80% correspondió a la mucosa gástrica, la literatura revisada confirma un 85% de mucosa gástrica y un 8% de tejido pancreático, la hemorragia está siempre asociada con la presencia de esta mucosa ectópica dentro del DM , pues produce ácido clorhídrico y pepsina, secreción que obviamente no puede ser neutralizada por la bilis y el jugo pancreático, sometiendo la mucosa ileal a una gran carga ácida que producirá una úlcera péptica a ese nivel que puede sangrar, esta no es roja brillante como en las lesiones colónicas, ni la típica melena de la úlcera gastroduodenal sangrante, sino es de color intermedio, de rojo vino a marrón (18-20) , también juega su papel en la producción de la hemorragia la colonización de esta mucosa gástrica ectópica por el Helicobacter pylori y la producción de ulceraciones. La Angiografía por Sustracción Digitálica es un importante método en el diagnóstico y terapéutica de la hemorragia gastrointestinal y por consiguiente del DM, se realiza cateterizando la arteria femoral y se va haciendo avanzar un catéter a través de la aorta hasta la emergencia del ostium de la arteria mesentérica superior, ya dentro de esta última se coloca contraste yodado para visualizar todas las arcadas vasculares que en caso de existir sangrado se observará el escape del contraste yodado hacia la luz intestinal, este método puede diagnosticar sangrados hasta de 0,5 ml / min, existe otro método similar que en vez de inyectar en la arteria mesentérica un contraste yodado se introducen eritrocitos marcados con Tc 99 colocando posteriormente al paciente en una gammacámara para observar la salida del material radioactivo a la luz intestinal, este último método puede detectar sangramientos con un ritmo tan lento como de 0,1 ml / min. Ambos métodos pueden también ser terapéuticos pues después de localizar el sitio del sangrado se inyectan a través del catéter intraarterial sustancias vasocontrictoras como la vasopresina o sustancias embolizantes como el Gelfoam o quimioterápicos, este método sería útil para controlar la hemorragia procedente del DM y después en un segundo tiempo, ya con el paciente estable y recuperado, practicar la cirugía exerética del divertículo(21). Con relación al tratamiento quirúrgico, el cirujano tiene dos opciones: la simple resección del divertículo (Diverticulectomía), clampeando y suturando su base o la resección del segmento del íleon que contiene al DM y la anastómosis término-terminal, existe cierta tendencia actual a la resección intestinal y anastómosis término-terminal pues se garantiza que no vayan a quedar ulceraciones y/o tejidos ectópicos en el borde mesentérico del intestino cercano al DM, en nuestros casos el 77 % se trató con una simple divertivulectomía y todos tuvieron una evolución satisfactoria. En la actualidad ambos procederes se realizan por cirugía de mínimo acceso videolaparoscópica mostrando evidentes ventajas tanto para el paciente como para el cirujano(22,23). En nuestra serie no observamos complicaciones postoperatorias inherentes a la técnica quirúrgica, otros autores presentan resultados similares (12). La cirugía del DM, es siempre una página interesante en la práctica quirúrgica y consideramos que el cirujano general debe estar preparado para enfrentarla con conocimientos actualizados del tema.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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22. Rivas H, Caochione RN. Laparoscopic management of Meckel's diverticulum in adults. Surg endosc 2003 ; 17(2): 351
23. Ruh J, Paul A, Dirsch O, Kaun M, Broelsch CE. Laparoscopic resection of perforated Meckel's diverticulum in a patient with clinical symptoms of acute appendicitis. Surg endosc 2002; 16(11): 1638-9

SUMMARY

Meckel's diverticulum is the most frecuent congenital anomalia of the small intestine. It's the result of an incomplete obliteration of the omphalomesenteric duct. It's unique, true and it's located on the antimesenteric border at 90cm from the last ileum. The fundamental objective of this work was determine the incidence of this entity in the General Surgical Service of the Universitary Hospital “Dr. Mario Muñoz Monroy” of Colón, Matanzas Province during the period between January/1977 and December/1999. Thrity-five sick patients were presented where a surgical intervention was practiced for this pathology (0,4% of incidence). The greatest frequency was in the male sex and the age fluctuation was between 5 and 73 years. The perforation, the inflammation and the obstruction of the intestinal transit were the most frequent complications of the diverticulum and allowed its diagnosis during the urgent laparotomies in 66% of the cases, in the remaining 34% the diagnosis was found casually during the non-urgent laparotomies for other reasons. The most frequently used surgical technique was the diverticulectomy (77%). The anatomic pathological study of the surgical specimens demonstrated heterotopic mucous in 40% of the cases. The postoperational evolution of all the patients was very good and without complications inherent to the realized procedure. Meckel's diverticulum is an entity to which the general surgeon faces with relative frequency. For this reason, the actualization of this theme is always necessary.

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