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ARTÍCULO ORIGINAL
Análisis de la no adherencia al tratamiento en el paciente hipertenso
Analysis of no adherence to treatment in hypertensive patients
Dr. Alfredo Enrique Arredondo Bruce,I Dra. Surama Martínez Chávez,I Dr. Ygber González de la Cruz,I Dra. Lusmarys Trench RodríguezII
I Hospital Provincial Docente Amalia Simoni. Camaguey, Cuba.
II Policlínico Comunitario Previsora. Camagüey, Cuba.
RESUMEN
Introducción: los pacientes hipertensos necesitan estar seguros de que el control de la tensión arterial reducirá las complicaciones de la enfermedad, mientras los médicos quieren una guía basada en la evidencia para poder controlar a estos enfermos, por lo que esto constituye un grave problema de salud a nivel mundial, la problemática sobre el control y el daño de órgano diana justificó este estudio.
Objetivo: conocer el impacto del descontrol de la hipertensión arterial en la atención primaria de salud.
Materiales y métodos: se realizó un estudio descriptivo transversal, sobre la prevalencia de la hipertensión arterial descontrolada, en un grupo de pacientes en un consultorio.
Resultados: existió un incremento de la hipertensión paralelo a la edad, predominó el sexo femenino y la raza blanca, con una elevada presencia de factores de riesgo, lo que unido al descontrol empeora el pronóstico de este grupo, siendo la principal causa de abandono el tratamiento la aparición de efectos secundarios y la baja estima en que se tuvieron las medicaciones y la dieta para el control de la hipertensión arterial.
Conclusiones: una adecuada fracción de la población hipertensa se encontraba controlada, aunque se encontró un elevado por ciento de la población con factores de riesgo, un descontrol casi total sobre la dieta, siendo la principal causa de abandono el tratamiento la aparición de efectos secundarios y la baja estima en que se tuvieron las medicaciones, lo que ocasionó una elevada frecuencia de complicaciones.
Palabras clave: hipertensión arterial, descontrol, factores de riesgo, complicaciones.
ABSTRACT
Introduction: hypertensive patients should be sure of that controlling arterial pressure will reduce the disease´s complications, while physicians want an evidence based guideline to control these patients, so this is a serious health problem around the world. The problem of control and target organ damage justified this study.
Objetive: to know the impact of arterial hypertension lack of control in primary health care.
Results: there it was an increase of hypertension in parallel to age; female sex and white race predominated, with a high presence of risk factors; all of that, together with lack of control, makes prognosis worse in this group. The main causes of treatment desertion were the appearance of secondary effects and the low estimation for the medication and diet to control the arterial hypertension.
Conclusions: an adequate fraction of the hypertensive population was controlled, although a high percent of the population was found with risk factors, with a lack of control on their diet; the appearance of secondary effects and the low estimation for the medication were the main cause of treatment desertion, inducing a high frequency of complications.
Key words: arterial hypertension, lack of control, risk factors, complications.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión es el factor de riesgo más común en la atención primaria de salud, puede llevar al infarto agudo del miocardio, enfermedad cerebro vascular, insuficiencia renal, y la muerte, si no se trata adecuadamente. Los pacientes quieren estar seguros de que el control de la tensión arterial (TA) reducirá la carga de la enfermedad, mientras los médicos quieren una guía basada en la evidencia para tratar a estos enfermos. El 8º reporte del Comité Nacional de los Estados Unidos (JNC 8),1 en su informe muestra un acercamiento riguroso, basado en la evidencia sobre los umbrales del tratamiento, y los objetivos a alcanzar para el manejo adecuado de la hipertensión arterial en adultos. La encuesta nacional cubana de factores de riesgo, detectó una prevalencia en Cuba de 33.5 % en el año 2001 y solo un 45 % de los pacientes se encontraban bajo control.2
La hipertensión es el factor de riesgo modificable más importante para la enfermedad cardio y cerebro vascular. Los 7.6 millones de muertes prematuras mundiales (aproximadamente 13.5 % del total global) y 92 millones de días de incapacidad (6.0 % del total global), son producidas en un 54 % por la enfermedad cerebrovascular y 47 % por la enfermedad isquémica del corazón ambas atribuibles a la tensión arterial elevada.3,4 El control de la hipertensión es una meta para todos los Servicios de Salud Nacionales e Internacionales. En los Estados Unidos, la mejoría en el diagnóstico de la hipertensión y el control que se ha observado en los últimos 30 años, donde se notó un aumento de la proporción de hipertensos diagnosticados de 23.9 % en 1988-1994 a 28.5 % en 1999-2000, pero no cambió entre 1999-2000 pero el control aumentó de 27.3 % en 1988-1994 a 50.1 % en 2007-2008.5,6
Está claro que se necesita una estrategia multifacética para mejorar el control de la TA, y esa estrategia debe ser a continua pero simple, barata, y sustentable en los modelos de la atención primaria.
Estas reflexiones profundizan en la problemática sobre el conocimiento de la población hipertensa con pobre control por la no adherencia al tratamiento, y el daño de órgano diana que esto representa, lo que justifica ampliamente la realización de una investigación donde se logre conocer la asociación entre la hipertensión, su control y la adherencia al tratamiento.7,8
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal, sobre la prevalencia de la hipertensión arterial fuera de control en un consultorio del Policlínico “Previsora”, utilizando un universode estudio de todos los pacientes hipertensos pertenecientes a dicho consultorio, entre 19 y 59 años de edad con dificultad en el control de la tensión arterial, de los cuales se obtuvo una muestra conformada por todos los pacientes diagnosticados de hipertensos con dificultades en su control, que incumplían con el tratamiento, ya sea higieno dietético como farmacológico, según lo obtenido en el interrogatorio tanto en el consultorio como en las visitas de terreno, a los que se les midió los factores de riesgo modificables y el daño de órgano diana que presentaron en ese momento, mediante el estudio clínico, electrocardiograma, filtrado glomerular y el fondo de ojo.
RESULTADOS
En este estudio se encontró una población muy variada con un total de 350 pacientes hipertensos conocidos, de los cuales se detectaron un 40 % de ellos sin control.
En la tabla 1 se observa que los grupos de edades difirieron ampliamente, mostrando un incremento paulatino a la vez que aumentaba la edad, alcanzando más de la mitad de los casos después de los 50 años de edad.
Tabla 1. Distribución según edades
Edad |
No. |
% |
19–29 |
3 |
2 |
30-39 |
39 |
26 |
40–49 |
48 |
32 |
50-59 |
60 |
40 |
Total |
150 |
100 |
En el gráfico 1 se observa poca diferencia estadística entre ambos grupos, predomina el sexo masculino, debido a la actividad protectora de los estrógenos.9
En el gráfico 2 es interesante destacar las razas por lo que escogimos estos término utilizados por la literatura norte americana, sobre el blanco latino con una gran mezcla de razas, y el descendiente de las razas africanas donde predomina la influencia genética,10,11 de este continente y que mantienen en los habitantes de este entorno; en esta muestra al igual que en publicaciones nacionales predomina la blanca latina al igual que en la población general de la provincia y nación.12
En la tabla 2 están los resultados obtenidos en la muestra acorde al nivel educacional, donde se puede observar un predominio del nivel medio educacional acorde al nivel promedio de la población cubana, a diferencia de otros estudios donde predominan los iletrados y nivel primario de salud, lo que sin lugar favorecería una intervención educacional en este grupo, este mayor nivel educacional presupone una mejor incorporación a los programas en contra del sedentarismo y la obesidad en este grupo poblacional.13,14
Tabla 2. Distribución según nivel educacional
Nivel educacional |
No. |
% |
Primaria |
23 |
15,3 |
Secundaria |
38 |
25,3 |
Pre universitario |
42 |
28 |
Universitario |
12 |
8 |
Técnico medio |
35 |
23,4 |
Total |
150 |
100 |
En la tabla 3 se presenta la incidencia de los diferentes factores de riesgo en la muestra estudiada, donde predomina la obesidad y el tabaquismo.
Tabla 3. Participación de los factores de riesgo
Factores de riesgo |
No. |
% |
Obesidad |
14 |
35,89 |
Tabaquismo |
10 |
25,64 |
Diabetes Mellitus |
5 |
12,82 |
Sedentarismo |
5 |
12,82 |
Hipercolesterolemia |
3 |
7,69 |
En el gráfico 3 se muestra el grupo poblacional sin control, el cual reporto un menor número de pacientes que los controlados, lo que repercute favorablemente la salud de la población estudiada.
En el gráfico 4 se muestran las causas que llevaron a la población a alterar el tratamiento y caer en el descontrol de la tensión arterial, donde al igual que en otras investigaciones a nivel internacional predomina el abandono del medicamento por los efectos adversos siento el más frecuente la tos en los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, y los edemas de los anticálcicos (aunque no aparece en la tabla el otro factor en el 100 % de los casos es la pobre adhesión a la dieta).15,16
DISCUSIÓN
La literatura científica es rica en ensayos clínicos dedicados al control de la hipertensión arterial, en los cuales todos apuntan a mejorar el tratamiento desde las medidas no farmacéuticas hasta una prescripción agresiva y bien balanceada de las drogas hipotensoras, buscando la anhelada adhesión terapéutica, y el desarrollo de los conocimientos del paciente acerca de su enfermedad y como alcanzar el control de la misma.17-20 La búsqueda de un modelo definido aún no se ha encontrado, y todavía existen solo sugerencias generales, según la conclusión de Colaboración de Cochrane en que se declara que, las prácticas familiares y clínicas deben estar basadas en una comunidad con un sistema organizado, una constancia regular y revisión continua de los pacientes.21,22 Está claro que se necesita de una estrategia multifacética, continuada, que controle periódicamente el curso de la hipertensión, revisando todos los aspectos que puedan influir en la tensión arterial, que sea económica y sustentable para su aplicación en la atención básica de salud.23
Si se analizan los resultados de esta investigación acerca de la aparición de hipertensión arterial en relación a la edad, se puede observar el incremento lineal de la frecuencia de hipertensión relacionada con la edad, como ha sido demostrado en múltiples estudios nacionales,24 y las más importantes estadísticas mundiales,25 la elevación progresiva en la tensión arterial junto a la edad, parece ser más importante en la tensión sistólica en lugar de la diastólica. La tensión sistólica continúa su incremento hasta la octava o novena década, considerando que la tensión diastólica permanece constante o tiende a la disminución después de los 50 años de edad, de esta forma las diferencias observadas en esta investigación concuerdan con otras investigaciones internacionales, posiblemente al incremento en la edad de la población en Cuba,6 y en los países con alto desarrollo.7,8 Esto queda claro en el estudio NHANES el cual informó que el predominio de hipertensión crece significativamente con la edad en ambos sexos y grupos raciales.26 El predominio edad-específico era 3.3 % en los hombres blancos (18-29 años); esta proporción aumentó a 51 % en el grupo 60-74 años. En otro estudio, la incidencia de hipertensión parecía aumentar 5 % aproximadamente para cada intervalo del 10-años de edad.27 Lo cual está relacionado con los cambios arteriales que ocurren con el paso del tiempo, al comenzar los primeros cambios ateroescleróticos en la íntima vascular con un endurecimiento y rigidez de las mismas.28
Los resultados encontrados en relación a la raza, llevan a un análisis muy específico en la provincia de Camagüey donde predomina la raza blanca, por supuesto basado en los resultados obtenidos existe un predominio de la raza blanca- latina sobre la negra (afro-cubana), independiente de estos resultados, existen estudios donde los individuos negros tienen un predominio más alto de hipertensión que las personas blancas.29,30 Otros estudios muestran un predominio de hipertensión mayor del 50 % en los negros, la mayoría de los estudios en el Reino Unido y los Estados Unidos, no sólo informan un predominio más alto, sino también un más bajo conocimiento acerca de la hipertensión y sus resultados, y de las medidas no farmacológicos. La mortalidad por hipertensión en las personas afro–caribeñas es 3.5 veces mayor que la nacional; según se han publicado para los ciudadanos afro americanos.30
Para entender la influencia étnica, es necesario comprender el sistema del renina-angiotensina- aldosterona (RAS). La secreción de renina se suprime cuando el riñón encuentra un aumento de la cantidad de sodio excretado; así, ésta es una pista del exceso de sodio en la circulación general. Las personas negras tienden desarrollar hipertensión a una edad más temprana y tener una menor actividad de renina, y así el daño de órgano diana también difiere en las personas negras que en las personas blancas.29
Las valoraciones comparativas entre personas negras y asiáticos, demuestran un incremento de la prevalencia de accidente vascular encefálico en las personas negras, pero la enfermedad coronaria es más común en los asiáticos. Ambos grupos tienen una incidencia más alta de insuficiencia renal crónica que las personas blancas no latinas, pero esto son debido a la hipertensión y diabetes en negros y asiáticos.29
Entonces se debería comenzar con apropiados cambios del estilo de vida que son la piedra angular para la prevención de la hipertensión. Ellos también son importantes para su tratamiento, aunque nunca se debe tardar la iniciación de terapia farmacológica en los pacientes con un alto nivel de riesgo. Los resultados de diferentes estudios clínicos sobre las modificaciones de los estilo de vida y las complicaciones de la hipertensión arterial, muestran sus ventajas que en ocasiones pueden ser equivalentes a la mono terapia,31 aunque la mayor desventaja incide en la adhesión a la dieta, y la desventaja de descontinuarla. Los cambios de estilo de vida apropiados pueden llevar a un retraso seguro y eficaz en los daños producidos por la HTA.32
Estruch,33 et al realizó un programa para los pacientes de alto riesgo de enfermedades cardio y cerebro vasculares, motivados para intentar reducir las complicaciones de la hipertensión arterial, siguiendo una dieta mediterránea, ejercicio, y reducción de la tensión social, disminuyendo el número de medicamentos, para finalmente evitar los procedimientos invasivos como son el stent, la angioplastia, o una desviación coronaria.
En el mismo se examinó el impacto del programa de reducción de riesgo cardiovascular en la expresión genética, por muestras tomadas en sangre periférica, al comienzo 12 semanas, y al año, en 63 participantes contra 63 controles con similares características acorde a la edad (edad media de 60,3 años), género y estado cardiovascular. Al comienzo del estudio los participantes padecían de enfermedad coronaria o presentaban dos o más factores de riesgo (hipertensión, colesterol total elevado, diabetes, obesidad, o una historia familiar de enfermedad del corazón). Los controles recibieron el cuidado normal de sus médicos de la atención primaria.
Los resultados de las mediciones antropométricas relacionadas con el peso en esta investigación demostró que el normo peso fue el más frecuente dentro de otras cosas en el grupo estudiado donde predominó las edades jóvenes de la vida, sin embargo el sobre peso y la obesidad juntas casi alcanzan el 50 por ciento de la muestra, si se estima que la obesidad juega un rol preponderante como factor de riesgo ya que el tejido adiposo, sobre todo el visceral o abdominal, es muy activo en la liberación de distintas sustancias: ácidos grasos, factor de necrosis tumoral α (FNTα), leptina, factor inhibidor de la activación de plasminógeno (PAI), etc. Estos factores pudieran favorecer la aparición de un estado pro inflamatorio, resistencia a la insulina y daño endotelial. Generalmente, la resistencia a la insulina aumenta con el incremento del contenido de grasa corporal. Los ácidos grasos libres no esterificados que se generan y aumentan en el plasma y se encuentran con un hígado y un músculo resistentes a la insulina.20
De los 150 pacientes estudiados por pobre control de la HTA, que participaron en las entrevistas, casi la mitad informó que su tensión arterial estaba en el nivel correcto menos de la mitad el tiempo, para lo cual se siguieron los criterios internacionales de hipertensión arterial citados por Martin, et al15 en el año 2011, coincidentes con las guías cubanas, y otras publicaciones internacionales al respecto,16 aunque otros estudios donde reportan un mayor segmento descontrolado.17,18
En esta investigación se demostró que una adecuada fracción de la población hipertensa se encontraba controlada, superando la mitad de la muestra, en el grupo sin control predominó las edades superiores a los 40 años, no encontrándose diferencias de género, aunque si en relación al color de la piel, que sigue los patrones del universo estudiado, es importante hacer hincapié en el elevado por ciento de esta población que presenta signos de alarma, lo que unido al descontrol de la hipertensión empeora el pronóstico de este grupo, más aun dónde existe un descontrol casi total sobre la dieta, finalmente como resultado de este estudio se encontró que la principal causa de abandono el tratamiento radica en la aparición de efectos secundarios y la baja estima en que se tuvieron las medicaciones y la dieta para la hipertensión arterial, lo que ocasionó una elevada frecuencia de complicaciones.
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Recibido: 13/4/16
Aprobado: 17/5/18
Alfredo E. Arredondo Bruce. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni. Camaguey. Correo electrónico: alfedoab.cmw@infomed.sld.cu
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