Tema 1.- Morbomortalidad por infarto agudo del miocardio. Estudio de un año. Cuidado intensivo cardiovascular. Hospital Faustino Perez

HOSPITAL UNIVERSITARIO "FAUSTINO PÉREZ HERNÁNDEZ". MATANZAS
Morbimortalidad por Infarto Agudo del Miocardio. Estudio de un año.
Morbimortality by Acute Myocardial Infarct- a one-year study.

 

AUTORES:

Dra. Yaifa Márquez Espino (1)
Dra. Carmen Escalona Robaina (2)
Dra. Graciela Florat García (1)
Dr. Carlos M. Osorio Gómez (3)
Lic. María Griselle Montesino del Castillo (4)

(1) Especialista 1er. Grado en Cardiología.
(2) Especialista 1er. Grado en Medicina Interna.
(3) Especialista 1er. Grado en Medicina Interna (Verticalizado en Cuidados Intensivos).
(4) Licenciada en Educación (Especialidad en Inglés).

 

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo con 84 infartados atendidos en el Hospital Universitario “Faustino Pérez”, de Matanzas, desde junio de 2003 a junio de 2004, con el propósito de mostrar el comportamiento del infarto agudo del miocardio en los pacientes atendidos en dicho hospital durante un año, formando así un registro de los mismos. La información se obtuvo por el método de encuesta, elaborada en el Departamento de Estadística de nuestro hospital con los listados de alta hospitalaria de los pacientes que sufrieron infarto agudo de miocardio. Se realizó necropsia al 69,2 % de la muestra con una correlación clínico-patológica de 100 %. El 61,9 % era del sexo masculino y el promedio de edad de los infartados fue de 64,3 ± 12,5 años. El 47,6 % tenía localización en la cara inferior. Se concluye que predominaron los infartados de la tercera edad y del sexo masculino. La mayoría evolucionó sin complicación, obteniéndose una mortalidad baja en la serie.

DESCRIPTORES (DeCS):

INFARTO DEL MIOCARDIO/mortalidad
INFARTO DEL MIOCARDIO/complicaciones
INFARTO DEL MIOCARDIO/epidemiología
TASA DE MORTALIDAD
HUMANO
ADULTO

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares seguirán siendo, en las próximas décadas, el motivo más frecuente de muerte e incapacidad en los países industrializados. De ellas, el Síndrome Coronario Agudo (SCA) y, en concreto, el Infarto Agudo del Miocardio (IMA), es la principal causa de muerte en pacientes hospitalizados y representa una carga asistencial considerable. En España, el IMA tiene una letalidad en torno al 50 % a los 28 días, y las previsiones para la próxima década son de un probable aumento de su incidencia, alrededor del 10 %. (1, 2)
Desde finales de 1960, a raíz de la creación de las Unidades de Cuidados Coronarios, por Desmond Julián, la mortalidad informada en sujetos con este padecimiento ha disminuido. Esta reducción de la mortalidad en la fase aguda se ha reconocido y, sin dudas, se debe a gran variedad de factores, entre ellos un diagnóstico más temprano, detección de infartos más pequeños, tratamiento más precoz y enérgico, terapéutica de reperfusión, delineación más precisa del riesgo después del infarto, así como tratamiento más enérgico de la insuficiencia cardíaca y las complicaciones mecánicas post-infarto, lo que también ha traído consigo, paradójicamente, un incremento en la prevalencía de las enfermedades cardiovasculares, sobre todo de casos crónicos, debido al envejecimiento de la población. (3, 4)
Según información epidemiológica, la patología cardiovascular es en gran parte atribuible a factores de riesgo controlables con modificaciones de los hábitos de vida y/o con la administración prolongada de tratamiento farmacológico (5, 6). Estos factores de riesgo que determinan la progresión del proceso ateroesclerótico y sus manifestaciones clínicas, se identificaron a partir de la década de los cincuenta mediante numerosos estudios epidemiológicos.
El estudio Framingham, realizado en 1940 y que constituye la primera investigación epidemiológica longitudinal y prospectiva que analizó los factores de riesgo coronario, identificó, además de la edad y el sexo, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus como los principales factores de riesgo. Éste y otros ensayos epidemiológicos mostraron las diferencias de mortalidad por enfermedad cardiovascular entre diferentes ciudades de distintos países y puso de manifiesto la asociación de la incidencia de enfermedad coronaria con los niveles de colesterol plasmático. En este sentido, el control de los valores plasmáticos de lípidos ha sido reconocido como objetivo prioritario por las distintas recomendaciones publicadas por grupos de expertos. (7– 11)
El tratamiento del infarto de miocardio ha evolucionado de modo considerable en el transcurso de los decenios y su manejo está sujeto a una notable variabilidad entre países, e incluso entre hospitales, lo que refleja, por una parte, el retraso en la aplicación de los ensayos clínicos y, por otra, desigualdades en la disponibilidad de determinadas tecnologías, como los laboratorios de hemodinamia o la cirugía coronaria. En los últimos años, diversos fármacos y procedimientos terapéuticos han demostrado su eficacia, por lo que han sido introducidos en el manejo de los pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA). Las sociedades científicas han respondido mediante la publicación de guías de prácticas clínicas del SCA con y sin elevación del segmento (ST) , que han actualizado con rapidez en un intento por disminuir la distancia entre la evidencia y la práctica clínicas, así como para reducir las variaciones en el manejo de las diversas opciones terapéuticas. (12 – 4)
La terapia trombolítica ha supuesto uno de los mayores avances en el abordaje del paciente con infarto agudo de miocardio, al lograr una reperfusión y, por tanto, una reducción del tamaño de la zona infartada, con la consiguiente prevención de la función ventricular izquierda. El incremento de la supervivencia a corto plazo y durante el primer año así obtenido, ha sido ampliamente evidenciado en varios trabajos mediante ensayos clínicos controlados con efectivos muy numerosos. Se ha calculado que el 86 % de las muertes evitables a partir de la introducción de la trombolisis puede atribuirse a este tratamiento y a los antiagregantes (15). El beneficio del tratamiento está ligado a la precocidad de la aplicación de los agentes trombolíticos. Así se previenen 30 muertes por cada mil pacientes tratados entre las primeras seis horas, 20 muertes por mil pacientes tratados entre siete y 12 horas, mientras que no hay evidencias concluyentes de beneficio a partir de las 12 horas. Además, se produce un descenso de 1,6 muertes evitadas por hora de retraso por cada mil pacientes tratados. (16)
La información acerca de los efectos a largo plazo es algo más controvertida. Según algunos estudios, la mayor parte del beneficio se obtendría antes del alta hospitalaria. El seguimiento a los 10 años de estudios realizados con gran número de pacientes ha puesto de manifiesto una separación drástica, durante el primer mes, de las curvas de supervivencia de los pacientes, según recibieron o no trombolisis, distancia que se incrementa ligeramente hasta el primer año, tras el cual las curvas convergen sólo muy levemente, de forma que el beneficio a corto plazo producido por la trombolisis en los pacientes con IMA persistiría varios años después de ésta. (17)
A pesar del efecto probado de los agentes trombolíticos intravenosos en la reducción de las tasas de mortalidad de los pacientes candidatos con IMA, este tratamiento continúa infrautilizándose o administrándose más tarde de lo que sería óptimo. (18–20)

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo sobre el comportamiento del IMA con 84 infartados atendidos en el Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico “Faustino Pérez”, de Matanzas, durante un año, o sea, en el período comprendido de junio del 2003 a junio del año 2004.
Se incluyen los pacientes que ingresaron y fueron dados de alta en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios (UCIC) por un IMA. Para la recogida de la información se confeccionó un formulario que contemplaba las variables de interés, las que se obtuvieron por el método de encuesta. Fue elaborado previamente al estudio, y a través de la revisión de las historias clínicas individuales, luego de haber solicitado en el Departamento de Estadística del hospital los listados de alta hospitalaria de los pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio. Dichas variables fueron: edad, sexo, año de ocurrencia, fallecidos, tipo de infarto, tratamiento fibrinolítico, factores de riesgo, localización del infarto y complicaciones durante la estancia hospitalaria.
Para tener uniformidad en los diagnósticos de infarto agudo de miocardio, se realizó una adaptación de los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a estudios clínicos. Dichos criterios se basan en los síntomas, en el electrocardiograma y en la curva enzimática. Los datos recolectados fueron introducidos en una base de datos, siendo computados y procesados mediante el paquete de programas estadísticos computacional SPSS, versión 8.0 para Windows, los que fueron resumidos en tablas y gráficos estadísticos. Se determinaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentajes) en las distribuciones de frecuencia conformadas. Para el análisis de interpretación de los resultados se utilizó el análisis porcentual, la media aritmética y la desviación estándar y otras pruebas estadísticas para la independencia de variables. Todos los análisis realizados permitieron finalmente llegar a las conclusiones del trabajo.

DISCUSIÓN

Se ingresaron en el primer año de funcionamiento de la UCI Cardiovascular 84 pacientes con el diagnóstico de IMA, de un total de 193 casos admitidos, lo que representó el 43.5 % de la serie en general .
De ellos (Tabla No.1) correspondieron 52 al sexo masculino (61.9 %) y 32 al sexo femenino (38,1 %). El promedio de edad de los infartados fue de 65,95 años, con una desviación estándar de 12,44 años, lo cual se relaciona con el promedio de edad de los infartados en los estudios RICVAL, 22 con 65,1 ± 12 años; PRIMVAC, 21 con 65,3 ± 11,9 años; RISCI, 14; y PRIAMHO II, 23 con 65,2 ± 12,7 años y 65,4 ± 12,8 años, respectivamente. En dichos registros, al igual que en éste, se observa menor número de infartados del sexo femenino. Sin embargo, la edad promedio de fallecidos es de 73,42 años con una desviación estándar de 11,46 años, lo cual se corresponde con lo reportado en la literatura mundial, 24–27, y lo observado en los registros hospitalarios de infarto agudo de miocardio. (13, 14, 19, 21, 22, 28 – 31)
Se trombolizaron (Tabla No.1) un total de 33 pacientes (48,5 %) de ellos 23 en el Servicio de Emergencia UCIE (69,6 %) y 10 en nuestra unidad (30,3 %). Los pacientes no trombolizados se deben a múltiples causas, la más frecuente fue el tiempo prolongado de los síntomas a su llegada al servicio médico. Se debe destacar que el tratamiento fibrinolítico se le aplicó a un poco más de la mitad de los infartados con características adecuadas para su aplicación y de éstos sólo el 5,9 % falleció, mientras que, de los que no recibieron trombolisis, falleció el 13,2 %.
En los países industrializados se observa una disminución progresiva de la mortalidad por IMA (36, 37).
Esta menor mortalidad parece relacionada con una reducción en la aparición de nuevos casos (incidencia), 38, y con las mejoras introducidas en los últimos años en el tratamiento con agentes fibrinolíticos en la fase aguda del infarto (39, 40). No hay duda de que la terapia intravenosa temprana con trombolíticos prolongue la supervivencia en individuos con infarto agudo de miocardio y se ha observado en diversos estudios (18, 33, 35, 41) que el beneficio de la trombolisis es máximo cuando se administra lo más tempranamente posible, aminorando la mortalidad. (42–4)
Hay que tener en cuenta que para la aplicación de la fibrinolisis se deben considerar una serie de parámetros, fundamentalmente el tiempo transcurrido desde la ocurrencia del evento hasta la atención médica. De manera global se realizó trombolisis a un 48,5 % de casos de IMA llegados a nuestro hospital. Cifras similares fueron observadas en registros del Reino Unido, 34 (48 %) y en Alemania, 32 (50 %).
En el registro RICVAL, la utilización de fibrinolisis fue del 43,3 %, en el PRIMVAC, 21 del 42,1 %, en el PRÍAMHO, 13, 23 del 41,8 %, en el IBÉRICA, 29 del 41,8 %. El beneficio de la trombolisis se confirmó durante la hospitalización, siendo la ausencia del mismo un factor asociado de forma independiente a la peor evolución de los infartados; datos que se corresponden con lo expuesto en el ISIS-2. 35.

Tabla No. 1. Factores asociados a la letalidad en pacientes con IMA.

Variables

Fallecidos

Vivos

Total

No

%

No

%

No

%

Pacientes infartados

13

5,5

71

84,5

84

100

Edad ( X ± DE)

73,1±10,4 (DE)

62,4±11,3 (DE)

64,3±12,5 (DE)

Sexo : Mujer

5

15,6

27

84,3

32

38,1

Varón

8

15,3

44

84,6

52

61,9

Trombolisis : Si

4

5,9

29

42,6

33

48,5

No

9

13,2

26

38,3

35

51,5

  Fuente: Historias clínicas individuales.

Según la localización del infarto (Tabla 2) se observa que se presentó más en la zona inferior y en la anterior. La mayoría de los infartados egresó vivo (84,5 %) y de los fallecidos fue más frecuente la localización anterior (42,4 %). Es de destacar que el 1,19 % de los fallecidos tenían afectado el ventrículo derecho.. El que tenía afectado el ventrículo derecho se combinaba con otra localización del infarto.

Tabla No. 2. Estado al egreso de los enfermos según localización del infarto.

Localización del IAM

Fallecidos

Vivos

Total

No

%

No

%

No

%

Anterior

9

28,1

23

74,2

32

38,1

Inferior

3

7,5

37

92,5

40

47,6

Combinado

 

 

9

100

9

10,7

No precisada

1

33,3

2

66,7

3

3,57

Total

13

15,5

71

84,5

84

100

Afecta VD

1

100

 

 

1

1,19

Fuente: Historias clínicas individuales

El porcentaje de 38,1 % en infartos de localización anterior que se observa en este registro se corresponde con los encontrados en otros estudios como el PRÍAMHO II, 23 con 40,4 %; el RISCI, 14 con 41,4 %; el PRIMVAC, 21 con 42,6 %; y el GESIR-5, 19 con 42,9 %, presentándose igualmente en dichos registros mayor número de fallecidos en los infartos anteriores con respecto a los de localización inferior.

Tabla No. 3. Estado al egreso de los infartados según las complicaciones en la fase aguda.

Complicaciones

Fallecidos

Vivos

Total

No

%

No

No

%

No

Fallo de bomba

9

60

6

40

15

17,9

Arritmia Ventricular Maligna

7

70

3

30

10

11,9

Angina post-infarto

5

62,5

3

37,5

8

9,5

Bloqueo aurículo-ventricular

2

25

6

75

8

9,5

Parada cardíaca

2

40

3

60

5

5,9

Reinfarto

3

60

2

40

5

5,9

Rotura cardíaca

3

100

 

 

3

3,6

Ninguna

 

 

36

100

36

42,8

Fuente: Historias clínicas individuales.

De los 84 pacientes con IMA, 36 no presentaron complicaciones para un 42.8 % (Tabla 3).
Del total de los pacientes admitidos con este diagnóstico fallecieron un total de 13 para el 5,5 % y se le realizó necropsia a nueve (69,2 %) con una correlación clínico-patológica del 100 %. La incidencia de complicaciones graves es similar a la observada en estudios de otros países. La tasa de reinfarto del PRÍAMHO, 13, 23 fue del 3,1 %, frente al 2,8 y 2,7 % del estudio IBÉRICA 29 y el registro RISCI, 14, respectivamente. Algo similar ocurre con el fallo de bomba, lo cual refuerza los hallazgos de Rohlfs y col., 47, que han comprobado una estabilización de esta complicación en el REGICOR, 15 en el período 1978–1997. En cuanto a la arritmia ventricular maligna y la angina post-infarto fueron también complicaciones halladas en dichos registros, relacionándose de forma similar con el tipo de infarto. La incidencia de rotura cardíaca aguda se puede estimar como 3,6 % de todos los pacientes con infarto agudo de miocardio según lo descrito en diversas literaturas. (45, 46)
Los resultados descritos anteriormente guardan relación con los encontrados en nuestro estudio. El sexo más afectado fue el masculino con el 61,9 %. El promedio de edad encontrado fue de 64,3 años con una desviación estándar de 12,5 .La localización del IMA más encontrada fue el de cara inferior (47,6 %). Se presentó un grupo importante de pacientes no complicados (42.8 %), y la complicación más frecuente fue el fallo de bomba, seguido por la arritmia ventricular maligna y la angina post-infarto. Se obtuvo una mortalidad baja en la serie estudiada.

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SUMMARY

A prospective descriptive study of 84 infarcted patients was carried out with the purpose of showing the behavior of the acute myocardial infarct in patients attended at Matanzas “Faustino Pérez” Universitary Hospital during a year, from June 2003 to June 2004. The information was obtained by an inquiry made at the Statistics Department of the hospital with the lists of discharged patients that suffered an acute myocardial infarct. 15, 5 % of all the death of the year were patients in this group. 69,2 % of the sample hada necropsy performed with a 100 % clinico-pathological correlation. 61,9 % of the patients were male and the average age was 64,3 +-12,5 years. 47,6 % of the infarcts was at the lower side. As a conclusion we can state that most of the infarcted persons were male, and in the third-age group. The majority followed without complications and mortality rate was low in the series.

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