Presentación de caso

Queratoplastia penetrante con fines ópticos. Presentación de cuatro casos

Penetrating keratoplasty with optical aims. Presentation of four cases

Dra. Ibet Olga Alemán Suárez^1*,** https://orcid.org/0000-0001-7292-5772

Dra. Vivian Suárez Ojeda^1,*** https://orcid.org/0000-0002-6571-2194

Dra. Yaima Armengol Oramas^1,**** https://orcid.org/0000-0003-1396-0089

Dra. Naydi de Arma Hernández^1,**** https://orcid.org/0000-0002-9939-1608

¹ Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas. Matanzas, Cuba.

^* Autor para la correspondencia: viviansuarez.mtz@infomed.sld.cu

RESUMEN

La queratoplastia penetrante ha sido el procedimiento empleado, de forma casi universal, para el tratamiento de las patologías corneales que afectan de forma irreversible a la visión. Se  reportaron 4 casos clínicos de pacientes con afecciones corneales con compromiso visual severo,  dado por visión de cuenta dedos y percepción luminosa. Luego de la evaluación completa en cada caso, se decidió realizar la queratoplastia penetrante con fines ópticos, con el objetivo de recuperar la transparencia de la córnea y la calidad visual. No existieron complicaciones transquirúrgicas y fueron seguidos según protocolo de evaluación postoperatoria de trasplante corneal. Los resultados y evaluación fueron satisfactorios, al año mantenían la transparencia del injerto y se logró mejoría considerable de la agudeza visual.

Palabras clave: queratoplastia penetrante; opacidad corneal; agudeza visual.

ABSTRACT

Penetrating keratoplasty has been a procedure used, almost universally, to treat corneal diseases affecting vision in an irreversible way. Four clinical cases are reported of patients with corneal affections severely compromising vision, given by short vision and luminous perception. After completely evaluating each case, the authors decided to perform the penetrant keratoplasty with optical aims, to recover cornea transparency and the vision quality. There were not transurgical complications and the patients were followed up according to the protocols of post-surgery evaluation of corneal graft. The results and evaluation were satisfactory; after a year, the transparency of the graft was maintained and visual acuity substantially improved.

Key words: penetrant keratoplasty; corneal opacity; visual acuity.

Recibido: 21/01/2019.

Aceptado: 27/03/2019.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades de la córnea se encuentran entre las causas principales de ceguera y discapacidad visual en los países en desarrollo. Alrededor de 23 millones de personas en el mundo, sufren ceguera corneal unilateral debido a traumas y a otras enfermedades. Múltiples de estas afecciones requieren un trasplante de córnea, sus indicaciones tienen una tendencia al cambio en diferentes países del mundo.^(1,2)

La queratoplastia, como también se denomina al trasplante de córnea, es una de las técnicas quirúrgicas más antiguas de la Oftalmología. La idea de reemplazar un tejido enfermo por otro sano procedente de un cadáver, es casi tan antigua como la propia medicina. Ya en 1796 Erasmus Darwin, especulaba en uno de sus escritos, sobre la posibilidad de sustituir una córnea opaca por otra transparente. Existen documentos de principios del siglo XIX en los que se describen queratoplastias realizadas en animales de experimentación; en 1906 se llevó a cabo el primer trasplante de córnea en humanos, realizado por Edward Zirm.^(3,4)

La cirugía de trasplante de córnea consiste en remover la parte central de la córnea dañada y reemplazarla con una córnea similar, obtenida del ojo de un donante. Tiene varias clasificaciones de acuerdo con la finalidad:

Óptica: proporcionar un eje visual transparente con una superficie corneal regular sin defectos refractivos severos.

Terapéutica: eliminar una patología corneal extensa y severa.

Tectónica: tratar una perforación o adelgazamiento corneal que amenaza la integridad del globo ocular.

Cosmética: eliminar cicatrices o depósitos corneales antiestéticos.⁽⁵⁾

La queratoplastia penetrante (QP) convencional ha sido realizada exitosamente por más de un siglo. En la última década, se han desarrollado nuevas formas de trasplante corneal selectivo, que permiten reemplazar el tejido corneal patológico de forma selectiva, ya sea anterior (queratoplastia lamelar anterior) o posterior (endoqueratoplastia). Estos proveen mejores resultados anatómicos y visuales, así como mayor supervivencia del injerto y menores complicaciones postoperatorias.^(6,7)

La queratoplastia óptica es el trasplante de córnea que se realiza con el objetivo de devolver la transparencia de la córnea y mejorar la agudeza visual. Es un procedimiento único o combinado con otras técnicas quirúrgicas; del segmento anterior como la extracción de catarata, colocación de lente intraocular (LIO), vitrectomía anterior, pupiloplastia, explantación de lente intraocular, entre otros.

Las indicaciones más frecuentes.^(1,5,8)

• Queratopatía bullosa.

• Leucoma corneal de cualquier etiología (heridas, cicatrices, quemaduras oculares).

• Ectasia corneal. (Ejemplo: queratocono).

• Distrofia corneal.

• Degeneración corneal (degeneración marginal de Terrien, úlcera de Mooren, úlcera marginal asociada a enfermedades del colágeno).

• Reinjerto.

La queratoplastia penetrante es el tipo de trasplante más frecuente en el mundo.  Existen diversas situaciones en las que puede ser preferible a cualquier modalidad laminar, ya sea porque la patología afecta a todas las capas corneales o por otros factores que concurren en un determinado paciente.⁽⁹⁾

En este estudio se presentan 4 casos que asistieron al Servicio de Córnea del Hospital Provincial Faustino Pérez, de Matanzas, a los que se les realizó este proceder con fines ópticos y con seguimiento posterior en consulta especializada.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Caso 1

Paciente masculino de 64 años de edad. Con antecedentes de cirugía de queratoplastia tectónica por perforación corneal aséptica (triple proceder tectónico) ojo derecho (OD) 2 años atrás.

Se presentó con opacidad total del injerto y visión de percepción luminosa (PL).

Se realizó queratoplastia penetrante óptica sin complicaciones.

Al año de la cirugía la evaluación fue satisfactoria con:

• Examen oftalmológico post operatorio.

• Agudeza visual sin cristales (Avsc): 0.1

• Presión ocular (TO): 18 mmHg.

• Refracción (RD): -3.25 -3.75 x 90º (0.8).

• Biomicroscopía: injerto corneal transparente, suturas firmes, cámara anterior profunda, pupila central, LIO en saco ver figura 1.

   

Fig. 1. Evaluación fue satisfactoria, después de cirugía.

CASO 2

Paciente femenina de 76 años de edad, con diagnóstico de queratopatía bullosa pseudofáquica del ojo derecho (OD), desde hace 4 años.

Al examen oftalmológico preoperatorio.

• Agudeza visual de percepción luminosa (AV – PL.)

• Biomicroscopía: edema corneal crónico, difuso, con microbulas epiteliales. Cámara anterior profunda.

• Midriasis paralítica y LIO en captura pupilar y zonas de atrofia iridiana (Fig. 2).

Fig. 2. Edema corneal crónico, difuso, con microbulas epiteliales.

Se le realizó queratoplastia penetrante más pupiloplastia sin complicaciones transquirúgicas.

Se comienzó a retirar suturas a los 8 meses de operada, por epitelización y vascularización a nivel de suturas corneales y mantenía el centro del injerto transparente.

Al año se encontraba asintomática y con agudeza visual mejor corregida (AVMM) de 0.5. (Fig. 3)

Fig. 3. Agudeza visual mejor corregida.

Caso 3

Paciente masculino de 30 años de edad, con diagnóstico de queratocono avanzado OD.

Al examen oftalmológico preoperatorio presentó:

• (AVMM): cuenta dedos a 1 m

• Biomicroscopía: cono central inferior, con opacidad densa como secuela de un hídrops corneal. CA muy profundo (Fig. 4).

Fig. 4. Cono central inferior, con opacidad densa como secuela de un hídrops corneal.

• Se le realizó queratoplastia penetrante.

• Mantuvo injerto transparente y suturas firmes.

• La agudeza visual corregida: 0.4.

• Queratometrías topográficas: 54.40 x 172º/ 41.76 x 82º.

• Paquimetría: 420 um.

• Elevación posterior: 52. 

• Se observó progresión de valores topográficos por lo que se concluyó como una recidiva del queratocono en queratoplastia penetrante, pero con mejoría de la agudeza visual.

Caso 4

Paciente femenina de 65 años de edad, con diagnóstico de queratopatía bullosa pseudofáquica OI.

Al examen oftalmológico preoperatorio.

• AV: movimiento de manos.

• Biomicroscopía: edema y fibrosis corneal, CA de profundidad normal. Pupila central, LIO en saco.

Se le realizó queratoplastia penetrante.

Fig. 5. Ojo con evolución satisfactoria.

DISCUSIÓN

La córnea es el tejido más comúnmente trasplantado a nivel mundial. Una característica muy particular del tejido corneal es su avascularidad. El no estar en contacto tan estrecho con el sistema inmune del huésped hace que muchos de estos trasplantes, en parte por esta característica, perduren a través de muchos años, incluso sin terapia inmunosupresora.^(5,8,9)

La queratoplastia se ha erigido como uno de los procedimientos de trasplante de órganos más exitosos que ha logrado proporcionar a miles de pacientes, la posibilidad de recuperación visual por causas corneales de ceguera. Este éxito se ha debido principalmente; al perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, un mejor manejo del tejido donador, así como la identificación en forma temprana de las manifestaciones clínicas y tratamiento médico de los casos de rechazo, lo que ha dado como resultado tasas de éxito de hasta 95 %, según lo reportado en algunas series de pacientes de riesgo bajo.^(6,9)

La queratoplastia, a pesar de sus muchas virtudes, sigue siendo una opción terapéutica compleja de resultados, en ocasiones impredecibles. Esto obliga a prestarle atención prioritaria en cuanto a investigación y empleo de recursos. Las variadas técnicas quirúrgicas están en relación directa con el diagnóstico preoperatorio de cada paciente, y su adecuada selección es importante para el éxito de esta cirugía.

El trasplante corneal permanece como el principal método para la rehabilitación visual una vez que las enfermedades han afectado la transparencia corneal, pero este proceder está en dependencia de la disponibilidad del tejido corneal.^(9,10)

La frecuencia de las patologías corneales en las que se realiza la queratoplastia penetrante varía según el nivel sociosanitario de los países; en aquellos en vías de desarrollo predominan los leucomas cicatriciales, así, en la India, la patología más frecuente por la que se practica QP son las cicatrices corneales vascularizadas (66 %), secundarias principalmente a queratitis microbianas y queratitis herpéticas, seguida del fracaso endotelial en ojos afáquicos y pseudofáquicos.

En los países desarrollados las principales indicaciones han cambiado en frecuencia en las últimas décadas, ascendiendo el reinjerto por fracaso del trasplante corneal previo, que se ha convertido en la actualidad en la indicación más frecuente de QP, y la distrofia endotelial de Fuchs, le siguen: queratopatía bullosa afáquica/pseudofáquica, queratocono y queratitis viral, que han descendido en porcentaje a lo largo de los últimos 20 años.^(2,11)

La queratoplastia penetrante óptica es indicada cuando exista una expectativa razonable de mejoría visual significativa en la condición del paciente y cuando la afección corneal provoque una agudeza visual mejor corregida inferior a 0.2. Es importante la evaluación preoperatoria del paciente que incluye anamnesis y examen oftalmológico completo.^(10,11)

El criterio de valoración preoperatorio asertivo ofrece como resultado el éxito definitivo de una queratoplastia penetrante, y está condicionado por el conocimiento en la resolución adecuada de las alteraciones presentes en la córnea receptora, por lo que es importante tener en cuenta aquellas que influyan en la aceptación del trasplante de córnea.^(11,12)

Los procedimientos diagnósticos pre-quirúrgicos necesarios son:

• Historia personal y familiar.

• Agudeza visual y refracción.

• Reflejos pupilares.

• Estado palpebral.

• Estado humectación corneal (ojo seco).

• Diagnóstico biomicroscópico de la patología corneal (tamaño, localización vascularización).

• Evaluación del segmento anterior (grosor corneal, inflamación activa, sinequias periféricas anteriores, sinequias posteriores, leucoma adherente, anormalidades de iris, lente intraocular, catarata).

• Evaluación del segmento posterior por oftalmoscopia, ecografía, longitud axial.

• Tono ocular.^(13,14)

Es imprescindible realizar un diagnóstico etiológico correcto. Se necesita descartar la ambliopía, anisometropía y estrabismo relacionado con la duración de la opacidad corneal.

En pequeñas cicatrices centrales se debe anotar la agudeza visual con agujero estenopeico tras la dilatación de la pupila.^(13,14,15)

En cuanto a la técnica quirúrgica, normalmente se utilizan trépanos de diámetro de 7,5 a 8 mm, con algunas excepciones: se seleccionan diámetros menores en niños o cuando existen alteraciones del segmento anterior ocular periférico; así mismo, se eligen diámetros mayores en reinjertos (con trasplantes de córnea previos) y adelgazamientos corneales (queratocono).

Marcaje: se marca el sitio con el trépano superficialmente.

Preparación del botón donante: requiere una córnea humana donante, estudiada serológicamente contra enfermedades trasmisibles, como hepatitis B, C y HIV. Calificada como apta para trasplante mediante técnicas de microscopía de reflexión especular endotelial.^(16,17)

Se corta el botón a implantar con un trépano habitualmente 0,25 a 0,5 mm, mayor que el elegido para el receptor, cortándolo desde el lado del endotelio, cubriéndolo con alguno de los medios de conservación.

Excisión de la córnea receptora: se centra el trepano elegido y se profundiza el corte hasta un 75-80 % del espesor. Existen varios tipos de trépanos, el que se usa actualmente es el de vacío de Hessburg-Barron. Se entra en cámara anterior, se inyecta viscoelástico y se completa la excisión del botón con tijeras de córnea.

Valoración del cristalino del receptor: depende si el enfermo tiene o no catarata, o bien si es afáquico. La córnea donante se transfiere al ojo sobre una cama de viscoelástico y se sutura. Si existe vítreo en cámara anterior debe realizarse una vitrectomía.  

Sutura del injerto: se completa la cirugía con la sutura del injerto, para la cual existen distintas técnicas a decidir por el cirujano.^(18,19,20)

Durante el seguimiento, a partir de los 6 meses se evaluó la función visual de los pacientes y se retiraron las suturas alrededor de los 12 meses según expectativa visual, agudeza visual corregida y línea de cicatrización.

Se mantuvieron los injertos corneales transparentes en los pacientes operados, así como una evidente mejoría de la agudeza visual, incluso en el caso 3 quien presentó recidiva del queratocono.

El tratamiento y seguimiento postoperatorio son pilares fundamentales para mantener la transparencia del injerto y evitar la aparición de complicaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Conflicto de Intereses

Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.

**La autora principal participó en el acto quirúrgico de los casos presentados y elaboración del manuscrito.

***La segunda  autora también participó en el acto quirúrgico de los casos presentados.

****Las dos autoras restantes colaboraron en la búsqueda de bibliografía actualizada y en la elaboración del aspecto referencias bibliográficas.