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DIRECCIÓN
PROVINCIAL DE SALUD. MATANZAS
Transición epidemiológica.
Epidemiological transition.
Dr. Fredy Fagundo Montesinos(2)
Dr. Ernesto López Letucet (4)
Dra. Cecilia Valdés Santana (3)
Dra. Idalmis Salabert Tortoló (2)
(1) Especialista de 2 do Grado
en Bioestadística. Jefe de Informática de la Provincia
(2) Especialista de 1er Grado en Administración de Salud.
Profesor Instructor
(3) Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
(4) Especialista de 1er Grado en Administración de Salud
RESUMEN
Analizaremos la situación de salud en Las Américas utilizando la noción de transición epidemiológica como concepto conductor del análisis, resumiendo los orígenes y significado de este concepto y presentando una panorámica general de las condiciones de salud en la región, así como la implicación del análisis empírico para la formulación futura de la teoría de la transición epidemiológica. La comprensión de los fenómenos que acompañan a la transición epidemiológica son de vital importancia para que los países puedan planear sus políticas de salud teniendo en cuenta que éstas responden a las características de la formación económico social y al modelo económico seguido por la mayoría de los países de América Latina, donde el neoliberalismo es la tendencia que predomina inducida por el gobierno de los Estados Unidos de América. La mayoría de los países del área experimentan en la actualidad una profunda transición donde la disminución de las enfermedades infecciosas y parasitarias ha sido sustancial. Cualquiera que sea el resultado, es claro que cuanto mayor sea la complejidad epidemiológica mayor será la necesidad de que éstas se reflejen en un sistema concordante de atención de salud. La transición epidemiológica en la región presenta ya características propias que ameritan el desarrollo de modalidades de suministro de servicios más adaptados a las realidades particulares de la región.
TRANSICIÓN DE LA SALUDAMÉRICAS/epidemiología.
INTRODUCCIÓN.
En este contexto la región de Las Américas ha sufrido importantes cambios en los últimos decenios, los cuales han repercutido en sus condiciones de salud llevándolos a un complejo proceso de transformaciones con implicaciones para los aproximadamente 774 millones de habitantes en esta región según estimados.
Es preciso comprender dichos cambios para hacer frente a las necesidades actuales y prever las condiciones que prevalecerán en el futuro así como reforzar en formulación teórica referente a la interacción entre los procesos demográficos, socioeconómicos y sanitarios.
Analizaremos la situación de salud en Las Américas utilizando la noción de transición epidemiológica como concepto conductor del análisis resumiendo los orígenes y significado de este concepto y presentando una panorámica general de las condiciones de salud en la región, así como la implicación del análisis empírico para la formulación futura de la teoría de la transición epidemiológica.
La interpretación en los cambios en las condiciones de salud han sido diversas, particularmente en lo referente al descenso de la mortalidad y una de sus marcas es la teoría de la transición epidemiológica. El primero en usar el concepto fue Omran en 1971, aunque previamente Federiksen había analizado la retroalimentación entre la evolución económica y demográfica y había relacionado ambos con los problemas y los servicios de salud. Al parecer de forma independiente Lerner presentó poco después un documento sobre lo que llamó “Transición de salud”.(1)
Los conceptos introducidos por estos autores han sido utilizados desde entonces de una manera un tanto imprecisa por lo que es conveniente realizar algunas clasificaciones conceptuales. Los autores proponen considerar la transición de la salud como el concepto más amplio. Para fines analíticos este concepto puede considerarse integrado por dos transiciones específicas correspondiente a dos aspectos básicos de la salud en las poblaciones humanas. Por un lado se encuentra la transición de las condiciones de salud, es en los procesos de salud y enfermedad que definen el perfil epidemiológico de una población, ésta es la transición epidemiológica, en sentido estricto que se refiere a los cambios de frecuencia, magnitud y distribución de las condiciones de salud expresadas en términos de muerte, enfermedad e invalidez.(1)
Se entiende por transición epidemiológica a los cambios a largo plazo en los patrones de muerte, enfermedad e invalidez que caracterizan a una población específica y que por lo general se presentan junto con transformaciones demográficas, sociales y económicas más amplias.(1)
Se trata de un concepto dinámico que se centra en la evolución del perfil predominante de mortalidad y morbilidad, específicamente la transición epidemiológica implica un cambio en la dirección predominante: de las enfermedades infecciosas asociadas con carencias primarias (por ejemplo, nutrición, suministro de agua, condiciones de la vivienda) a las enfermedades crónicas y degenerativas, lesiones y padecimientos mentales, todos estos relacionados con factores genéticos y carenciales secundarios (ejemplo, seguridad personal o ambiental efecto de oportunidades para la plena realización de la potencialidad individual )
La transición epidemiológica abarca tres procesos básicos:
a) Sustitución entre las primeras causas de muerte de las enfermedades infecciosas comunes por enfermedades no transmisibles y lesiones.
b) El desplazamiento de la mayor carga de morbilidad y mortalidad desde los grupos más jóvenes a los grupos de edad avanzada.
c) Cambios de una situación de predominio de la mortalidad en el panorama epidemiológico a otra en que la morbilidad es lo dominante.
Por otro lado se encuentra la respuesta social organizada a dichas condiciones que se instrumenta a través del sistema de atención a la salud. La transición de la atención sanitaria es la transformación de la respuesta social expresada en la forma en que el sistema de salud se organiza para el suministro de servicios.
Lógicamente existen estrechas relaciones entre estas dos transiciones, constituye aún un asunto controvertido pero en general hay consenso de que la transición de la atención sanitaria ha influído de manera importante sobre la transición epidemiológica, en la medida que las nuevas tecnologías han sido aplicadas a la población a través del sistema de atención de salud, en efecto uno de los mecanismos para el cambio de las principales causas de muerte ha sido la reducción de las tasas de letalidad en algunas enfermedades. A su vez sería provechoso ver que la transición epidemiológica sirviera para confirmar las transformaciones estructurales y de funcionamiento del sistema de atención sanitaria, aunque esta relación está aún muy lejos de ser perfecta y de hecho es inexistente en muchos países que han adoptado modelos de atención ajenos a su realidad epidemiológica.
En América Latina se observa un perfil de salud de gran heterogeneidad en el que los distintos países se encuentran en distintas etapas de transición epidemiológica. No obstante la mayor parte, a diferencia de los países desarrollados pueden estar atravesando por un nueva experiencia de transición caracterizada por:
.Alta incidencia simultánea de enfermedades de ambas etapas pre y post transicionales
Resurgimiento de algunas enfermedades infecciosas que ya habían sido controladas.
Irresolución del proceso de transición de manera que los países parecen estancados en un estado de morbilidad mixta.
.Desarrollo de una polarización epidemiológica peculiar, no solo entre los países sino dentro de ellos en distintas zonas geográficas y entre las diferentes clases sociales.(1)
Transición epidemiológica se trata de un concepto dinámico que se centra en la evolución del perfil predominante de morbilidad y mortalidad. Más específicamente, la transición epidemiológica implica un cambio en una dirección predominante: de las enfermedades infecciosas asociadas con carencias primarias (por ejemplo, de nutrición, suministro de agua, condiciones de vivienda), a las enfermedades crónicas y degenerativas, lesiones padecimientos mentales, todos estos relacionados con factores genéticos y carencias secundarias(por ejemplo, la seguridad personal o ambiental, afecto u oportunidades para la plena realización de la potencialidad individual).(1,2)
Existe una conexión básica entre la transición demográfica y epidemiológica. El descenso inicial de la mortalidad se concentra selectivamente en las causas de muerte de tipo infeccioso y tiende a beneficiar a los grupos de edad más jóvenes en los que las infecciones son más frecuentes y graves. Además, la supervivencia progresiva más allá de la infancia aumenta el grado de exposición a factores de riesgo asociado con enfermedades crónicas y lesiones, que incrementan así su contribución relativa a la mortalidad. El descenso de la fecundidad afecta la estructura por edades y repercute sobre el perfil de morbilidad, pues la proporción creciente de personas en edad avanzada aumenta la importancia de los padecimientos crónicos y degenerativos. Por lo tanto existe una segunda dirección de cambio en la medida que la carga principal de muertes y enfermedades se desplaza de los grupos de edad más jóvenes a los de edad más avanzada.
Una tercera dirección de cambio implica el desplazamiento de la mortalidad del primer plano de las condiciones de salud y su sustitución de la morbilidad como fuerza predominante, aquí el concepto de transición epidemiológica va más allá del de transición demográfica porque intenta explicar los cambios en la morbilidad sufriendo así, en el proceso de transición, el significado de la enfermedad una transformación radical.
En muchos países desarrollados se considera que los cambios implicados en la transición epidemiológica son un signo de progreso. Es difícil negar que posponer la muerte sea algo positivo, sin embargo es cuestionable que los padecimientos degenerativos, los accidentes o la violencia representen una forma de morir “más civilizada” que las enfermedades infecciosas. Muchas de las circunstancias emergentes de la transición no son en absoluto un signo de progreso, sino la expresión de modos deficientes de industrialización, urbanización y consumo masivo que se traducen por ejemplo, en problemas de contaminación atmosférica, accidentes laborales y de tránsito, trastornos mentales, consumo de sustancias nocivas como el tabaco, alcohol y otras drogas y hábitos de alimentación poco saludables.
EL ESTADO DE LA SALUD EN LA AMÉRICA LATINA.
La transición epidemiológica
en América Latina y el Caribe se inició antes de
la década de los años treinta. Alrededor de 1930
en la mayoría de los países latinoamericanos la
esperanza de vida al nacer era inferior a 40 años y más
del 60% de las muertes eran debidas a enfermedades infecciosas.
Hacia 1950 la esperanza de vida de la región en su conjunto
era superior a los 50 años y a principios de la década
del 80 el promedio era de 64 años.
No todos los países han participado de igual forma en este
descenso de la mortalidad. A principios de la década de
los 80, las condiciones de salud de los países latinoamericanos
presentaba una heterogeneidad significativa. Cuba y Costa Rica
presentaban tasas de mortalidad infantil menores de 20 por mil
mientras que las de Haití y Bolivia eran seis veces mayores.(2)
Las enfermedades cardiacas en países como Cuba, Costa Rica
y Chile representan aproximadamente el 30% de las muertes mientras
que en El Salvador, Guatemala y Ecuador representan menos del
5%. Los gradientes de causas de muerte por infecciones y enfermedades
crónicas muestran que los diversos países de la
región se encuentran en diferentes etapas de transición
epidemiológica. En promedio la proporción de muertes
ocasionadas por accidentes y violencia parece similar en los diferentes
países; si acaso, los países con el nivel de salud
más pobre muestran una proporción relativamente
mayor de muertes violentas.
Cuba no esta exenta de los cambios en los patrones de morbilidad
y mortalidad que explican la transición epidemiológica.
Esto se puede corroborar al analizar el comportamiento de las
principales causas de muerte en los últimos 25 años;
ya en 1970 aparecían como primeras causas de muerte las
Enfermedades Cardiovasculares, seguido de Tumores Malignos y Enfermedades
Cerebrovasculares y en 1995 son éstas también las
primeras causas de muerte pero con tasas más elevadas que
hace 25 años. La única causa de muerte ubicada dentro
del grupo de las enfermedades transmisibles que aparece entre
las 10 primeras es la Influenza y Neumonía pero también
con una tendencia francamente decreciente durante el período.
Vale la pena destacar los cambios operados en las tasas de mortalidad
infantil donde en 1975 era de 27.5 por mil nacidos vivos y en
1995 de 9.4 por mil nacidos vivos destacándose que mientras
en aquella etapa ciertas afecciones perinatales, Influenza y Neumonía
eran las primeras causas de muerte en el menor de un año
y hacia 1995 continúan en primer lugar las afecciones perinatales
seguidas de anomalías congénitas pero en franco
descenso al compararlo con las tasas de hace 25 años.(3)
Hacia un nuevo modelo de transición.
Los datos presentados apuntan a una situación más
compleja que la usualmente reconocida en discusiones sobre la
transición epidemiológica. Los principales elementos
que contribuyen a dicha complejidad son dos. El primero es la
existencia de grandes diferencias, aún entre países
de regiones relativamente homogéneas como América
Latina. El segundo deriva del posible surgimiento de un nuevo
modelo de transición epidemiológica.
En cuanto al primer elemento los países Latinoamericanos
parecen dividirse en tres grupos básicos a de acuerdo con
su patrón de transición. El primero está
representado por las naciones que se encuentran en una etapa avanzada
de transición, dentro de una modalidad no muy diferente
a la de los países desarrollados. El segundo grupo lo integran
países que se encuentran todavía en una etapa inicial
de transición lo que significa que muestran tasas de mortalidad
infantil elevadas y que su patrón de morbilidad esta dominado
por infecciones comunes y desnutrición, algunos de estos
países han comenzado a registrar un incremento de los padecimientos
crónicos y degenerativos, pero el peso abrumador de la
enfermedad sigue estando representado por dolencias cuya permanencia
no tienen justificación técnica pues pueden ser
prevenidas con tecnologías utilizadas desde hace muchos
años.
Entre los países que han llegado a una etapa avanzada y
los que aún se ubican en una etapa inicial se encuentra
un tercer grupo que está experimentando lo que podría
ser una nueva experiencia, diferente a la de los países
desarrollados.
“El modelo polarizado prolongado” de transición
epidemiológica presenta los siguientes rasgos distintivos.
1- Superposición de etapas. La teoría original de
la transición epidemiológica sugiere una secuencia
unidireccional de patrones predominantes de morbi-mortalidad.
De manera similar a la concepción de Rostow sobre las etapas
relativamente fijas del desarrollo económico, esta teoría
supone que todos los países tienen que pasar por distintas
etapas en las que predominan ciertos patrones de mortalidad y
morbilidad. Sin embargo en varios países de América
Latina las diferentes etapas no se suceden sino que se superponen
considerablemente lo que significa que existe una superposición
en la que tanto las principales enfermedades infecciosas como
las causas no trasmisibles de muerte mantienen gran importancia
absoluta y relativa.
2-Contra-transición. La naturaleza lineal y unidireccional
de la teoría original no permitía mucha libertad
de movimientos de contra flujo que han sido comunes durante la
última década en muchos países latinoamericanos.
El resurgimiento de enfermedades tales como Paludismo, Dengue,
Cólera constituye una prueba de peso en este sentido, es
necesario destacar que el cambio de mortalidad a morbilidad puede
ocurrir no sólo en las enfermedades degenerativas, como
ha sido característico en países desarrollados,
sino también en los procesos infecciosos como está
ocurriendo ahora en algunos países en desarrollo.
3-Transición prolongada. Los dos procesos antes descritos
conducen a una situación en la que no existe una resolución
clara del proceso de transición. Muchos países latinoamericanos
parecen estancados en una situación de morbimortalidad
mixta en la que sigue habiendo una gran incidencia de infecciones
comunes sin que se llegue al predominio absoluto de los procesos
crónicos. En este sentido puede hablarse de una “transición
prolongada”. Esta es una de las características distintivas
del nuevo modelo de transición. Podría argumentarse
que la mayor parte de los países industrializados experimentaron
también la superposición de etapas ya que pasaron
por un período en el que coexistieron los dos tipos de
morbilidad.
4- Polarización epidemiológica. Las tres características
hasta ahora descritas no afectan de igual forma a los diferentes
grupos sociales y regiones geográficas sino que exacerban
las desigualdades previas en materia de salud. Tradicionalmente
han existido marcadas diferencias cuantitativas en el número
de muertes que sufre cada grupo social pero en la “transición
polarizada prolongada” se introducen diferencias cualitativas
nuevas en el tipo de enfermedades que padecen los diferentes grupos
sociales. Así la superposición de etapas en el nivel
nacional ocurre porque las poblaciones pobres y rurales continúan
sufriendo una morbimortalidad pretransicional mientras que los
habitantes urbanos experimentan en mayor grado un patrón
de morbilidad postransicional. Por lo tanto, la heterogeneidad
de América Latina en materia de salud no sólo ocurre
entre países sino dentro de ellos.
Los datos sobre diferencias intranacionales de mortalidad respaldan
el concepto de polarización epidemiológica, como
se muestra a continuación en las siguientes tablas.
Diferencias intranacionales de mortalidad. Brasil 1984.
Diferencias intranacionales de mortalidad. México 1987.
Región del Norte Ciudad México Región del Centro Región del Sur
Leyenda: * Tasas por 100 000
habitantes.
Fuente: R Lozano, Datos Inéditos 1991.
DISCUSIÓN:
La comprensión de
los fenómenos que acompañan a la transición
epidemiológica son de vital importancia para que los países
puedan planear sus políticas de salud teniendo en cuenta
que éstas responden a las características de la
formación económico social y al modelo económico
seguido por la mayoría de los países de América
Latina, donde el neoliberalismo es la tendencia que predomina
inducida por el gobierno de los Estados Unidos de América.
La mayoría de los países del área experimentan
en la actualidad una profunda transición donde la disminución
de las enfermedades infecciosas y parasitarias ha sido sustancial,
pero es aún insuficiente y ha ido acompañada de
incremento rápido de los procesos crónicos. El resultado
es una complejidad creciente de los perfiles de salud de la mayor
parte de los países latinoamericanos.
Cualquiera que sea el resultado, es claro que cuanto mayor sea
la complejidad epidemiológica mayor será la necesidad
de que éstas se reflejen en un sistema concordante de atención
de salud. La transición epidemiológica en la región
presenta ya características propias que ameritan el desarrollo
de modalidades de suministro de servicios más adaptados
a las realidades particulares de la región.
-
Frenk J. La Transición epidemiológica en América Latina. Bol Oficina Sanit Panam 1991;111(6).
-
Las Condiciones de Salud en las Américas. OMS-OPS; 1994.
-
MINSAP. Anuario estadístico. Ciudad Habana: Dirección Nacional de Estadísticas;1995.
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