OSPITAL PROVINCIAL CLNICO QUIRRGICO DOCENTE JOS R. LPEZ TABRANE. MATANZAS
Caracterizacin de pacientes con hepatitis crnica C en el
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Provincial Clnico Quirrgico Jos R.
Lpez Tabrane. 2008-2010
Characterization of the patients with chronic
hepatitis C in the Service of Gastroenterology. Provincial Clinical Surgical Hospital Jos R. Lpez Tabrane.
2008-2010
AUTORES
Dra. Sahil Corrales
Alonso (1)
Dr. Homero Celestrn Tpanes (2)
Dra. Ana Gloria Alfonso De Len (3)
Dr. Alfredo Ediel Misiara lvarez (4)
Dr. Ricardo Hernndez Hernndez (5)
1) Especialista de I
Grado en Medicina General Integral y en Gastroenterologa. Profesora
Instructora. Hospital Provincial Clnico Quirrgico Docente Jos R. Lpez
Tabrane. Matanzas.
2) Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Interna.
Hospital Provincial Clnico Quirrgico Docente Jos R. Lpez Tabrane. Matanzas.
3) Especialista de I Grado en Laboratorio Clnico. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Profesora Asistente. Hospital Provincial Clnico Quirrgico
Docente Jos R. Lpez Tabrane. Matanzas.
4) Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Interna.
Profesor Asistente. Hospital Provincial Clnico Quirrgico Docente Jos R.
Lpez Tabrane. Matanzas.
5) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Urgencias
Mdicas Profesor Instructor. Hospital Provincial Clnico Quirrgico Docente
Jos R. Lpez Tabrane. Matanzas.
RESUMEN
La hepatitis C es considerada un grave problema de salud al representar la primera causa de enfermedad heptica crnica, trasplante heptico y hepatocarcinoma. Se realiz un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal, con el objetivo de caracterizar desde el punto de vista clnico, epidemiolgico y anatomopatolgico, a los 38 pacientes diagnosticados con hepatitis crnica por virus C en el Servicio de Gastroenterologa del Hospital Provincial Clnico Quirrgico Jos R. Lpez Tabrane, en el perodo comprendido entre enero de 2008 y enero de 2010. Los resultados fueron expresados en tablas o grficos y procesados segn mtodos estadsticos correspondientes. Los antecedentes epidemiolgicos ms significativos fueron las donaciones de sangre e intervenciones quirrgicas previas. La forma de presentacin ms frecuente fue la asintomtica. Al momento del diagnstico la mayora de los pacientes se encontraban en estado de hepatitis crnica; entre los diagnosticados con cirrosis predominaron los incluidos en el estado B, segn la clasificacin de Child-Pugh. La respuesta virolgica y bioqumica al final del tratamiento con Heberviron result baja, al igual que la evaluada seis meses despus de concluido el mismo.
Palabras clave: hepatitis C, enfermedades crnicas del hgado, trasplante de hgado, cirrosis heptica.
SUMMARY
The hepatitis C is considered a
serious health problem being the first cause of the chronic hepatic disease,
liver transplantation and hepatocellular carcinoma. We carried out a
descriptive, prospective, longitudinal study, with the objective of
characterizing, from the clinical, epidemiologic and anatomopathological point
of view, the 38 patients diagnosed with virus C chronic hepatitis at the
Service of Gastroenterology of the Provincial Clinical Surgical Hospital Jos
R. Lpez Tabrane, in the period from January 2008 to January 2010. The results
were expressed in tables and graphics and processed according to the
correspondent statistic methods. The most significant epidemiologic antecedents
were blood donations and previous surgical interventions. The most frequent
presentation form was the asymptomatic ones. At the moment of the diagnosis,
most of the patients were in the stage of chronic hepatitis; among those
diagnosed with cirrhosis there was a predominance of those included in the
stage B, according to the Child-Pugh classification. The virological and
biochemical answer at the end of the Heberviron treatment was low, as it also
was six months after finishing the treatment.
Key words:
hepatitis C, liver chronic diseases, liver transplantation, liver
cirrosis.
INTRODUCCIN
Desde su propio descubrimiento hace ms de dos dcadas, el virus de la hepatitis C ha sido reconocido como un serio problema de salud a nivel mundial, al representar la causa ms frecuente de enfermedad crnica heptica, cirrosis y transplante heptico. Se le conoce, adems, por ser responsable de mltiples manifestaciones extrahepticas y un factor de riesgo importante para el carcinoma hepatocelular (1,2). Se estima que ms de doscientos millones de personas padecen la enfermedad, habindose convertido a finales del siglo XX, en la segunda mayor epidemia de infeccin viral despus del VIH; previsiblemente el virus persistir y el nmero de personas afectadas en el 2015 triplicarn las cifras actuales. Esta enfermedad r epresenta aproximadamente el 20 % de las hepatitis agudas, el 70 % de las crnicas y un 30 % de las enfermedades hepticas avanzadas (2,3). El virus se origina en el hgado, con una reaccin inflamatoria con necrosis hepatocelular y fibrosis. La intensidad, localizacin y capacidad para progresar de estas lesiones son muy variables. Por ello, el espectro histopatolgico de la enfermedad es muy amplio y comprende desde alteraciones mnimas hasta cirrosis y carcinoma hepatocelular (1,4,5). La mayora de los pacientes permanecen asintomticos durante muchos aos o presentan sntomas poco especficos. Es, de forma caracterstica, una enfermedad con escasa expresividad clnica, excepto en los estados avanzados, en que pueden presentarse las manifestaciones de descompensacin dependientes de la cirrosis o hepatocarcinoma (5,6). El progreso de la infeccin y posterior respuesta teraputica pueden depender de determinadas caractersticas, bien relacionadas con el agente como la cuanta de la viremia y el genotipo del virus infectante o con el husped dentro de las que se sealan: la edad, el sexo, alcoholismo, obesidad, Diabetes Mellitus tipo II, factores tnicos y genticos, Esteatohepatitis alcohlica, va de adquisicin de la enfermedad, entre otras. Con el objetivo de caracterizar a los pacientes diagnosticados con esta enfermedad, se realiz esta investigacin en la cual se describieron las principales variables clnicas y epidemiolgicas relacionadas con la misma determinndose adems la eficacia del tratamiento indicado (7,8).
MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal que incluy a 38 pacientes diagnosticados con hepatitis crnica por virus C, que llevaron seguimiento en el servicio de Gastroenterologa del Hospital Provincial Jos R. Lpez Tabrane, de Matanzas, en el perodo comprendido entre abril de 2008 y abril de 2010. Quedaron incluidos los mayores de 15 aos, con consentimiento previo a participar en la investigacin, que tuviesen adems anticuerpos contra virus C y PCR-HCV positivo. A cada paciente se le realiz una evaluacin integral inicial y confeccin de historia clnica. El seguimiento clnico y bioqumico fue mensual durante un ao con realizacin de PCR para HCV al inicio, final de tratamiento y seis meses despus de concluido el mismo. Se le realiz biopsia heptica a aquellos casos que no presentaron contraindicaciones para dicho proceder. A los pacientes con indicaciones de tratamiento se les administr la combinacin de interfern alfa recombinante (tres dosis intramusculares semanales) y dosis diaria de ribavirina ajustada segn peso corporal y niveles de hemoglobina, durante 48 semanas, no fue necesario suspender el mismo en ninguno de los casos. Los datos recopilados se procesaron por medio de una microcomputadora con el procesador de datos Excel de Windows-XP; se utilizaron medidas de resumen para los datos cualitativos y cuantitativos (cifras absolutas, por cientos). Los resultados se presentaron en tablas y grficos para mejor anlisis e interpretacin de los mismos.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio un total de 38 pacientes, tal y como qued expresado en la tabla No. 1 predomin el sexo masculino con 21 casos, quienes representaron el 55,3 % de todos los investigados. Con respecto a la edad, el grupo etreo comprendido entre los 40-49 aos result el ms significativo, con un 39,5 %.
Tabla No. 1 . Distribucin de pacientes segn sexo y
grupos etreos.
Hospital Jos R. Lpez Tabrane. Abril 2008-2010 (N=38)
Grupo etreo |
Sexo |
Total |
||||
Masculino |
Femenino |
|||||
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|
20-29 |
1 |
2,6 |
1 |
2,6 |
2 |
5,3 |
30-39 |
3 |
7,9 |
2 |
5,3 |
5 |
13,1 |
40-49 |
8 |
21 |
7 |
18,4 |
15 |
39,5 |
50-59 |
4 |
10,6 |
5 |
13,2 |
9 |
23,7 |
60 y ms |
5 |
13,2 |
2 |
5,3 |
7 |
18,4 |
Total |
21 |
55,3 |
17 |
44,7 |
38 |
100 |
Fuente: Historias Clnicas
Los antecedentes epidemiolgicos de mayor inters registrados entre los estudiados fueron las donaciones de sangre e intervenciones quirrgicas previas, con un 23,6 y 18,4 %, respectivamente. (Tabla No. 2)
Tabla No. 2. Distribucin de pacientes segn antecedentes
epidemiolgicos.
Hospital Jos R. Lpez Tabrane. Abril 2008-2010 (N=38)
|
No. |
% |
Donaciones de sangre |
9 |
23,6 |
Intervenciones quirrgicas |
7 |
18,4 |
Transfusiones de sangre |
6 |
15,8 |
Trabajadores de la salud |
6 |
15,8 |
Uso frecuente de la va parenteral |
4 |
10,6 |
Conducta sexuales de alto riesgo |
3 |
7,9 |
Tatuajes/Piercep |
1 |
2,6 |
Dos o ms de los anteriores |
2 |
5,3 |
Total |
38 |
100 |
Fuente: Historias Clnicas
La forma de presentacin ms frecuente fue la asintomtica con un 65,7 %. (Tabla No. 3)
Tabla No. 3. Distribucin de pacientes segn forma de
presentacin de la enfermedad.
Hospital Jos R. Lpez Tabrane. Abril 2008-2010
(N=38)
Formas de presentacin |
No. |
% |
Asintomtica |
25 |
65,7 |
Con transaminasas normales |
13 |
34,2 |
Con transaminasas elevadas |
12 |
31,5 |
Dolor en hipocondrio derecho |
4 |
10,6 |
Astenia |
3 |
7,9 |
Sndrome ictrico u otros signos de insuficiencia heptica |
3 |
7,9 |
Signos de hipertensin portal |
2 |
5,3 |
SDA por vrices esofgicas |
1 |
2,6 |
Ascitis |
1 |
2,6 |
Vasculitis |
1 |
2,6 |
Total |
38 |
100 |
Fuente: Historias Clnicas.
Tal como se evidencia en la tabla No. 4, el 84,2 % de los pacientes estudiados se encontraban en estado de hepatitis crnica al momento del diagnstico, y entre ellos predominaron aquellos con actividad necroinflamatoria moderada y fibrosis ligera en la biopsia heptica. Seis casos fueron diagnosticados con cirrosis heptica y dentro de ellos uno con hepatocarcinoma injertado. Entre los cirrticos el 60 % se incluyeron en el estado B, segn la clasificacin internacional de CHILD-PUGH.
Tabla No. 4. Distribucin de pacientes segn estadio de la enfermedad al momento del diagnstico. Hospital Jos R. Lpez Tabrane. Abril 2008-2010(N=38)
Estado de la enfermedad |
No. |
% |
Hepatitis crnica |
32 |
84.2 |
-Con actividad necroinflamatoria ligera sin fibrosis |
10 |
26.3 |
-Con actividad necroinflamatoria moderada y fibrosis ligera |
18 |
47.3 |
-Con actividad necroinflamatoria severa y fibrosis moderada |
4 |
10.5 |
Cirrosis heptica |
5 |
13.1 |
- Estadio Child-Pugh A |
0 |
0 |
- Estadio Child-Pugh B |
3 |
7.8 |
- Estadio Child-Pugh C |
2 |
5.2 |
Cirrosis con Hepatocarcinoma injertado |
1 |
2.6 |
Total |
38 |
100 |
Fuente: Historias Clnicas.
En la tabla No. 5, se refleja los diferentes tipos de respuesta que se consideran para evaluar la eficacia teraputica con el uso del interfern combinado con la ribavirina al concluir las 48 semanas de tratamiento y seis meses despus (respuesta virolgica sostenida). De los 33 pacientes incluidos en este esquema, la respuesta bioqumica se logr en el 60,6 % al final del tratamiento y en el 54,5 % seis meses despus de su aplicacin. La respuesta de tipo virolgica se consigui solo en el 36,3 % de los casos al finalizar la terapia y en el 30,3 % seis meses despus. La combinacin de ambas respuestas bioqumica y virolgica se obtuvo en el 33,3 % del total de investigados pasadas 48 semanas de tratamiento y en los siguientes seis meses solo la lograron el 27,2 % de los pacientes.
Tabla No. 5. Distribucin de pacientes segn respuestas
bioqumica y virolgica.
Hospital Jos R. Lpez Tabrane. Abril 2008-2010 (N= 33)
Tipos de respuesta |
Al final del tratamiento |
6 meses despus del tratamiento |
||
No. |
% |
No. |
% |
|
Bioqumica |
|
|
|
|
S |
20 |
60,6 |
18 |
54,5 |
No |
13 |
39,4 |
15 |
45,5 |
Virolgica |
|
|
|
|
S |
12 |
36,3 |
10 |
30,3 |
No |
21 |
63,7 |
23 |
69,7 |
Ambas |
|
|
|
|
S |
11 |
33,3 |
9 |
27,2 |
No |
22 |
66,7 |
24 |
72,8 |
Fuente: Historias Clnicas
DISCUSIN
En
la tabla No. 1 se presentaron los resultados de esta investigacin en cuanto a
distribucin de pacientes segn sexo y grupos etreos coincidiendo los mismos
con la mayora de los estudios realizados tanto en Cuba como a nivel
internacional, en trminos generales estos sealan que la infeccin por
el virus de la hepatitis C es relativamente ms frecuente en el sexo masculino
que en el femenino; para muchos es considerado ste un factor del husped
a tener en cuenta en la progresin de la enfermedad y evidentemente en la
menor capacidad de respuesta teraputica (1,9). El pasado ao en la reunin
europea de consenso de esta enfermedad, prestigiosos investigadores
coincidieron en que los pacientes del sexo masculino se diagnostican
generalmente en estadios ms avanzados de la enfermedad ya que no acuden al
mdico ni se realizan exmenes con frecuencia, esto incrementa la probabilidad
de desarrollar una hepatitis crnica y sus complicaciones, adems en
ellos el dao heptico se ve comprometido por la coincidencia de otros factores
nocivos como el alcohol y la asociacin del virus C con otros como el de
la hepatitis B o el propio VIH, todo lo cual favorece a la progresin de la
infeccin y la posterior aparicin de fibrosis (5,7,10). Otros autores
sugieren que la historia natural de la infeccin por VHC puede ser benigna en
la mujer. Una explicacin tentativa puede ser que los estrgenos parecen
disminuir la expresin del ARN mensajero (ARN m) del factor transformante B1
que juega un importante papel en la fibrognesis (3,11). Con respecto a la edad
esta enfermedad, es ms frecuente en edades adultas que peditricas. Los
resultados de esta investigacin coincidieron con la literatura revisada donde
se mencionan estos grupos etreos como los ms frecuentes en que se presenta la
Hepatitis C. Existe una clara relacin entre la edad al momento de la infeccin
y la historia de la enfermedad. Los pacientes con edades ms jvenes al
adquirir la infeccin tienen las tasas ms bajas de progresin seal Seeff en
su publicacin sobre el tema efectuada en el 2008 (2). Autores como Wasley
sealan que cuando la infeccin se adquiere por encima de los 45 aos de
edad la posibilidad de adquirir cirrosis u otras complicaciones es 12 veces
mayor que por debajo de esta edad (3).
No se conocen con certeza los efectos de la edad en la adquisicin y progresin
de la enfermedad pero puede estar relacionada con el envejecimiento del sistema
inmune o la disminucin de la capacidad del hgado para regenerarse despus de
la injuria (2,5,12).
Estn definidos desde hace ya algn tiempo los principales factores de
riesgo o como otros expertos lo llaman antecedentes epidemiolgicos
relacionados con la adquisicin de esta enfermedad, teniendo en cuenta su
importancia los mismos quedaron reflejados en la tabla No. 2; como se
conoce la principal va de transmisin es la parenteral, por lo que segn se
reporta en la literatura alrededor del 50 % de los pacientes tienen el
antecedente de haber recibido una transfusin sangunea, usar drogas por va
intravenosa o haberse infectado en el medio sanitario, un 40 % de los
casos carecen de estos antecedentes, aunque en la actualidad practicas
culturales, tales como acupuntura, tatuajes, y agujeros en la piel juegan
tambin un papel importante. Notable es la prevalencia actual de VHC en
donantes habituales de sangre en los ltimos 15 a 20 aos, en ambos sexos,
aunque ms en hombres, sealan estudios publicados en Cuba y
otros pases de la regin (3,4,12). Llam la atencin precisamente en este
estudio la mayor prevalencia del virus entre los donantes de sangre e
intervenidos quirrgicamente, lo que represent para los investigadores un
llamado de alerta ante la triste realidad de que existen dificultades en
nuestras instituciones de salud en las que an no parecen ser
suficientes las medidas de seguridad que eviten la contaminacin de las
personas en el medio sanitario. Los casos reportados por transfusiones
recibidas fueron antes de 1990 y la infeccin se detect entre algunos
trabajadores de la salud lo que demostr que no siempre se cumplen las normas
de bioseguridad establecidas.
El diagnstico en esta enfermedad muchas veces es casual porque la
gran mayora de los casos se mantienen asintomticos por dcadas, tal y
como qued reflejado en la tabla No. 3. Otros pacientes debutan con
sntomas inespecficos que son expresin de un dao heptico lento y
progresivo, mientras que el resto lo hace con sntomas y signos tpicos de
insuficiencia heptica o hipertensin portal a consecuencia de sus
complicaciones (1,5,11).
El virus C produce habitualmente en el hgado un dao crnico en ms del 50 %
de los pacientes, segn lo expuesto en la tabla No. 4 la mayora de los
pacientes afectados por esta enfermedad son diagnosticados en estadios de
hepatitis crnica. Rusell seal que este comportamiento determina, en no pocas
ocasiones, que se realice un diagnstico tardo de manera que no puede evitarse
la injuria heptica, an teniendo en las manos el mejor de los tratamientos
antivirales, desafortunadamente, agreg, muchas veces ya est establecida
la cirrosis con sus respectivas complicaciones cuando el paciente llega a consulta
o al cuerpo de guardia de un hospital (11), en este trabajo sucedi con 6
pacientes que debutaron con una cirrosis y de ellos ms de la mitad en estados
avanzados de la misma incluyendo un paciente con un hepatocarcinoma injertado.
Con respecto a los hallazgos histopatolgicos detectados, los resultados
coincidieron con los reportados en la literatura, muchos expertos sealan que
mientras ms precoz se hace el diagnstico de la enfermedad menor ser el grado
de lesin heptica sobre todo en lo que se refiere a la fibrosis y su posterior
evolucin a la cirrosis, permitindonos de esta forma predecir el
comportamiento futuro del dao y las posibilidades reales de respuesta al
tratamiento (7,10).
Hasta la fecha, en la totalidad de los ensayos aleatorios y controlados realizados en Cuba y otros pases se ha encontrado que la combinacin del Interfern alfa 2b con la ribavirina incrementa de dos a tres veces el rango de respuestas sostenida en los pacientes comparados con los rangos de respuesta al uso de la monoterapia (13). De forma general, el consenso teraputico internacional reconoce que la asociacin entre ambos medicamentos produce una respuesta sostenida en alrededor del 20 al 25 % de los casos. En este estudio, aunque las respuestas bioqumica y virolgica no fueron las deseadas segn lo reflejado en la tabla No. 5, las cifras obtenidas son similares a las tasas de respuesta para este tipo de combinacin teraputica, segn reportes nacionales e internacionales publicados (13,14). Fried realiz a finales del 2005 un estudio aleatorizado y obtuvo una negativizacin del ARN viral en el 40 % de los estudiados y normalizacin de las enzimas hepticas en el 65 % (15). Contar con un producto cubano de probada seguridad y eficacia ha garantizado en los ltimos aos el tratamiento de cientos de pacientes afectados por esta patologa, incluidos todos en un protocolo nacional que se abre puertas a la puesta en marcha en un futuro bien cercano de un nuevo producto nacional, el interfern pegilado, sin dudas con mejores y ms alentadores resultados para el tratamiento de esta enfermedad, an todos los recursos que se dispongan para ella, es particularmente vital educar a la poblacin, la necesidad de prevenir la transmisin de la hepatitis C es sin lugar a dudas un reto para los profesionales de la salud.
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CMO CITAR ESTE
ARTCULO
Corrales Alonso
S, Celestrn Tpanes H, Alfonso de Len AG, Misiara lvarez AE, Hernndez
Hernndez R. Caracterizacin de pacientes con hepatitis crnica C en el
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Provincial Clnico Quirrgico Jos R.
Lpez Tabrane. 2008-2010. Rev Md Electrn [Internet]. 2011 Sep-Oct [citado:
fecha de acceso];33(5). Disponible en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202011/vol5%202011/tema01.htm
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