HOSPITAL PROVINCIAL CL�NICO-QUIR�RGICO DOCENTE �JOS� RAM�N L�PEZ TABRANE�.
Revista M�dica Electr�nica 2008;30(5)
Osteonecrosis del semilunar o Enfermedad de Kienb�ck.
Semilunar osteonecrosis or Kienb�ck`s disease.

AUTOR

Dr. Pavel Amigo Casta�eda


Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatolog�a. Profesor Instructor. M�ster en Urgencias M�dicas. Investigador Agregado.Hospital Provincial Cl�nico-Quir�rgico Docente Jos� R. L�pez Tabrane.

RESUMEN

El hecho de decidirnos por hacer esta revisi�n de la Osteonecrosis del semilunar o enfermedad de Kienb�ck es debido a poder definir todos los factores que inciden en esta patolog�a, que aunque no es una entidad muy frecuente, refleja una seria problem�tica en la vida de los trabajadores, condicionando problemas laborales, sociales e incluso m�dico-legales. Revisamos la anatom�a y la vascularizaci�n del semilunar, as� como su fisiopatolog�a. Revisamos tambi�n aspectos epidemiol�gicos, cl�nicos e imagenol�gicos.

DeCS:

OSTEONECROSIS/diagn�stico
OSTEONECROSIS/etiolog�a
OSTEONECROSIS/epidemiolog�a
MENISCOS TIBIALES/cirug�a
HUMANOS
ADULTO

INTRODUCCI�N

La osteonecrosis del semilunar o Enfermedad de Kienb�ck, aunque no es excesivamente frecuente, refleja una seria problem�tica en la vida y el futuro de nuestros trabajadores, condicionando siempre problemas laborales, sociales e incluso m�dico-legales.
En Viena, en 1910, el joven radi�logo Robert Kienb�ck public� la que ser�a una de las m�s l�cidas descripciones de la enfermedad denominada en aquel entonces lunatomalacia (1) escribiendo �que existe una lesi�n caracter�stica del semilunar, probablemente debida a una contusi�n o esguince, que desencadena un trastorno en la nutrici�n del hueso que lo debilita. Ello suele evidenciarse en forma de esclerosis y una gradual descomposici�n de su polo proximal, quien acaba fragment�ndose�; descripci�n muy afortunada, ciertamente cuya esencia sigue inalterada casi un siglo m�s tarde. Parece incre�ble que la enfermedad conocida con el ep�nimo de aquel radi�logo vien�s siga siendo motivo de controversia, tanto por lo que se refiere a su etiolog�a como por su tratamiento.
Esta enfermedad ha generado mucho desconcierto terap�utico, pues resulta interesante ver el n�mero de publicaciones aparecidas sobre su tratamiento en los �ltimos cuarenta a�os sobre determinadas opciones quir�rgicas, seguidas de per�odos en los que la disminuci�n del n�mero de publicaciones ha disminuido notablemente.

Factores relacionados con la enfermedad de Kienb�ck

Existen m�ltiples factores relacionados con esta enfermedad de los que cabe destacar: factores constitucionales y endocrinos, variantes anat�micas predisponentes (morfolog�a del semilunar, �ngulo de inclinaci�n radial, cubitus minus), obliteraci�n vascular, corticoterapia, hemoglobinopat�as y vasculitis.(1-4)

Anatom�a del Semilunar

El os lanatum est� integrado en la primera fila del carpo y tiene forma de medialuna o de paralelep�pedo (5,6). Consta de seis carillas, siendo cuatro de �stas sus superficies articulares y dos superficies rugosas no articulares.

�  La carilla superior (7), proximal o craneal es convexa y se articula con la celda lunar del radio.

�  La carilla inferior distal y caudal (8) es c�ncava en sentido anteroposterior. Se articula con el hueso grande y de forma inconstante con el hueso ganchoso.

�  La carilla anterior o ventral (9) es una superficie no articular de contorno romboideo y convexa. Est� dividida en dos tri�ngulos, el superior es un �rea invadida por numerosos orificios de entrada vascular, el inferior es una superficie de contorno variable.

�  La carilla posterior o dorsal (5,10) es una superficie no articular y rugosa

�  La carilla radial o lateral (11) se articula con el escafoides y es una superficie en forma de semiluna.

Vascularizaci�n del semilunar

a) Vascularizaci�n Extra�sea:

La presencia de vasos volares es constante, se observan tambi�n vasos dorsales. La vascularizaci�n volar est� constituida por el arco palmar profundo, el arco radiocarpiano e intercarpiano. El arco radiocarpiano palmar est� presente en el 100 % de los casos y el arco intercarpiano palmar en el 50 %.
La vascularizaci�n dorsal del carpo tiene lugar tambi�n por tres arcos transversos: el radiocarpiano dorsal, el intercarpiano y el metacarpiano.

b) Vascularizaci�n Intra�sea:

Se establecen tres patrones de irrigaci�n del semilunar:

a) forma en I, una arteria dorsal y otra ventral que se anastomosan en el centro del hueso (31 %) b) forma en X, dos arterias dorsales y dos ventrales que se anastomosan en el centro del hueso de forma entrecruzada (10 %) c) forma en Y, dos arteriolas dorsales y una ventral que se anastomosan en el centro del hueso (59 %).

Fisiopatolog�a de la enfermedad de Kienb�ck

Dividiremos la fisiopatolog�a de la enfermedad en dos grandes teor�as: (12)

a) Teor�a Traum�tica
b) Teor�a no Traum�tica.

�  Teor�a Traum�tica: Distinguimos dos grupos seg�n su origen: De origen vascular o de origen �seo. (1,2)

�  De origen vascular: Existe una lesi�n primaria de la vascularizaci�n que provoca una isquemia �sea y una necrosis del semilunar. Esto puede ocurrir tras una lesi�n de la vascularizaci�n por afectaci�n de las estructuras c�pulo-ligamentosas de la mu�eca, o tras un problema neurovascular que comprometa el flujo del semilunar tras la afectaci�n de capilares, arteriolas y sinusoides.

2)De origen �seo: Dentro de �stas tenemos: por fractura del semilunar (por compresi�n o por fracturas trabeculares seg�n morfolog�a del semilunar), por desnivel entre cubito y radio, por �ngulo de inclinaci�n radial, por �ngulo de inclinaci�n de la fosa lunar y por variaciones del �ndice de traslaci�n medial del semilunar. (13-7)

�  Teor�a no Traum�tica: Engloba las siguientes causas: (1, 18-20)

1.- Factores constitucionales: La pubertad tard�a, el color claro del iris, el pelo rubio son factores que hacen que exista un semilunar menos resistente.

2.-Obliteraci�n vascular: La circulaci�n puede quedar ocluida por �mbolos s�pticos, as�pticos, microembolismos grasos, gaseosos o trombos.

3.-Enfermedad del Tejido Conectivo: Lupus Eritematoso Diseminado, Esclerodermia, enfermedades en las que se dice que esta necrosis puede producirse por dos motivos: por vasculitis o despu�s del tratamiento con esteroides.

4.-Otras causas: La Sicklemia o anemia de c�lulas falciformes, enfermedad de Caisson (buceadores), microembolismos grasos asociados al alcoholismo y a la hiperlipidemia, enfermedad de Gaucher, la osteoporosis que se produce en mujeres de m�s de 65 a�os.

Epidemiolog�a

La revisi�n de diferentes series nos orienta a que el paciente tipo de enfermedad de Kienb�ck es un paciente joven entre 25 y 40 a�os de cualquiera de los dos sexos que tiene afectada la mano dominante y que lleva una media de 1 a 3 a�os de evoluci�n de la enfermedad. La actividad manual puede o no ser alta.
La necrosis del semilunar presenta un curso progresivo que evoluciona hacia una artrosis dentro de un plazo variable. El inicio de la enfermedad no es claramente identificable, pero los pacientes presentan caracter�sticas similares en el momento de su diagn�stico. (21-5)

Diagn�stico

Este tipo de enfermedad coincide con unos rasgos clinicos y f�sicos que describiremos a continuaci�n:
Historia: Pacientes sin antecedentes normalmente y con lesi�n traum�tica previa de distinta gravedad.
Rasgos f�sicos: Paciente, normalmente var�n, cercano a la edad de 30 a�os, trabajador, con largo tiempo de actividad laboral en su puesto.
Anamnesis y examen f�sico: Expresan dolor articular, incapacidad funcional, limitaci�n de movilidad y p�rdida de fuerza

Diagn�stico por imagen:

Hasta la aparici�n de la TAC el diagn�stico de la enfermedad de Kienb�ck se realizaba fundamentalmente por gamnagraf�a, ya que la radiolog�a simple pon�a de manifiesto la enfermedad s�lo en estadios evolucionados, con el inconveniente de que los estudios con radiois�topos no mostraban detalles morfol�gicos ni espaciales.
El TAC aporta una mejor visualizaci�n de la anatom�a estructural del hueso y de la mineralizaci�n �sea o densitometr�a y, por tanto, da mayor precisi�n en la evaluaci�n del grado de enfermedad. La aparici�n del TAC helicoidal ha permitido:

�  No s�lo la visi�n en los 3 planos del espacio por medio de las reconstrucciones multiplanares.

�  Realizar estudios vasculares con la administraci�n de contrastes para intentar visualizar aquellas aferencias del plexo que pudieran estar alteradas en esta enfermedad.

�  Realizar estudios en tres dimensiones: La Resonancia Magn�tica (RM) ha supuesto una gran revoluci�n en el diagn�stico en todas las �reas, pero sobre todo en traumatolog�a, ya que permite estudiar el estado de la m�dula �sea y, por tanto, la posible necrosis o trastorno vascular existente.

Existen dos modalidades de RM:

Directa: Se basa en administrar Gadolinio intraarticular para ver la difusi�n del contraste a trav�s de los espacios articulares identificando fundamentalmente ligamentos y estructuras de soporte.

Indirecta: La administraci�n del contraste es por v�a intravenosa mostrando la difusi�n del mismo a trav�s no s�lo del espacio articular por filtrado plasm�tico, sino tambi�n de la llegada del contraste a aquellos lugares que tienen aporte vascular y, por tanto, a la m�dula �sea del semilunar, permitiendo as� el diagn�stico de trastorno vascular o no.
La RM permite, adem�s, definir el estadio evolutivo de la enfermedad, para lo cual seguimos la clasificaci�n de Lichtman que es la de mayor relevancia cl�nica. (24)

Estadio I: a veces simplemente muestra peque�a fractura lineal.
Estadio II: hay cambios en la densidad del semilunar, pero no su arquitectura.
Estadio III: se produce ya un colapso del hueso, que puede acompa�arse:

�  Sin rotaci�n de escafoides
�  Rotaci�n fija del escafoides y migraci�n proximal del hueso grande.

Estadio IV: aparecen cambios artr�sicos generalizados

Formas de presentaci�n

Se describen tres cuadros bastantes definidos y con caracteres similares en relaci�n con la osteonecrosis del semilunar, coincidiendo con cualquier estadio radiol�gico.

Cuadro asintom�tico: Presenta un hallazgo sin cl�nica previa y con todo tipo de variedad de im�genes. Coinciden con controles radiol�gicos por otros motivos.
Cuadro de artralgia: La expresi�n de dolor articular ser� el s�ntoma fundamental. �sta puede ser inespec�fica en su origen y en ocasiones genera un alto grado de incapacidad. La imagen no tiene relaci�n con el dolor, encontrando grados cero, uno y dos radiol�gicos. En ocasiones podemos disponer de una resonancia magn�tica con imagen de desvascularizaci�n como �nico dato. En estos casos debemos de contar con la existencia de trastornos vasculares transitorios que, en ocasiones, con el tiempo se normalizan. En caso contrario, ser�n el inicio de la osteonecrosis evidenciando cambios que empeoraran con el tiempo.
Cuadro de dolor y limitaci�n de la movilidad: El signo predominante ser� la limitaci�n funcional con m�s o menos dolor y radiolog�a en estadio normalmente tres y cuatro.
Consideraciones sobre el tratamiento y resultados seg�n la cl�nica y el estadio radiol�gico.
Grupo primero: Pacientes con poca o nula sintomatolog�a y con im�genes en estadio 0, I � II. Se aplicar� tratamiento no cruento, consistente en observaci�n, control evolutivo, inmovilizaci�n si tiene dolor, tratamiento m�dico sintom�tico y fisioterapia.
Como resultado encontraremos generalmente una buena evoluci�n, manteniendo el trabajador su actividad aunque bajo estricto control m�dico. Deben ser dados de alta, pero no se descartan reca�das.
Grupo segundo: Pacientes con sintomatolog�a e im�genes en estadio 0 I y II. En principio comenzaremos con tratamiento incruento ya descrito en el primer grupo. En caso de persistir el dolor se valorar� realizar intervenciones quir�rgicas de menos a m�s en su agresividad: denervaci�n selectiva, artroscopia del carpo y/o osteotom�a de acortamiento del radio.
Los resultados cl�nicos deben ser buenos hasta conseguir la incorporaci�n laboral y el alta. Pueden existir reca�das y en este grupo no deben generar secuelas, aunque ya esta enfermedad condicionar� la vida laboral del trabajador.
Grupo tercero: Son pacientes con sintomatolog�a cl�nica variada y un estadio radiol�gico IIIA o IIIB. Como siempre iniciaremos un plan de tratamiento incruento a la espera de obtener resultados cl�nicos favorables, seguiremos siempre esta sistem�tica. En caso de no obtener resultado, aplicaremos una primera fase de tratamiento quir�rgico menos agresivo que ir� de la denervaci�n a la osteotom�a de radio pasando por la artroscopia. Si no se obtiene mejor�a aplicaremos t�cnicas quir�rgicas paliativas como la hemicarpectom�a o las distintas formas de artrodesis. En estos casos, se podr� conseguir el alta laboral, pero generando secuelas: incapacidad permanente parcial o incapacidad permanente total.
Grupo cuarto: Estos pacientes tienen sintomatolog�a acusada y un estadio radiol�gico muy acusado grado IV. Siempre intentaremos una fase de tratamiento no cruento y ver resultados.
En caso de persistir la cl�nica y, como es habitual, pasaremos directamente a gestos de cirug�a paliativa consistentes en hemicarpectom�a o artrodesis parciales o totales. Conseguiremos buenos resultados en el sentido de que el paciente pierde el dolor y podr� incorporarse o no a su trabajo habitual seg�n sus posibilidades.
La artrodesis total de mu�eca genera una incapacidad en todos los pacientes que acaban tras su paso por el tribunal m�dico con aproximadamente un 30 % de incapacidad permanente total.

CONCLUSIONES

La enfermedad de Kienb�ck es un cuadro de dif�cil calificaci�n en su origen por su etiolog�a m�ltiple, est� muy relacionada con trabajos de gran carga mec�nica. Se trata de una patolog�a invalidante que en la mayor�a de las ocasiones se encuentra en un estadio evolutivo en el momento del diagn�stico, donde la correlaci�n de cl�nica y pruebas de imagen no siempre se encuentra definida. Desde el punto de vista laboral presenta un alto riesgo de incapacidad, parcial o total, con todos los conflictos m�dico legal que esto conlleva.
La cirug�a es posible y mejorativa. Sus resultados est�n condicionados por otros factores como estadio radiol�gico, enfermedad en s� y la actividad manual o intelectual del trabajador.
Finalizamos diciendo que a�n hay mucho camino por recorrer y que en la actualidad hay m�s opciones para tratar las secuelas que para mantener o controlar la propia evoluci�n de esta enfermedad.

 

REFERENCIAS BIBLIOGR�FICAS

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SUMMARY

We have decided to make this review on semilunar osteonecrosis or Kienb�ck's disease because that way we could define all the factors, concurring in this pathology; although it is not a very frequent entity, reflects a serious problem in the worker's life, being a condition of working, social and even medico-legal problems. We reviewed the semilunar anatomy and vascularization, and also its physiopathology. We also reviewed epidemiologic, clinical and imagenologic aspects.

MeSH:

OSTEONECROSIS/diagnosis
OSTEONECROSIS/epidemiology
OSTEONECROSIS/etiology
MENISCI, TIBIAL/surgery
HUMAN
ADULT

C�MO CITAR ESTE ART�CULO

Amigo Casta�eda P. Osteonecrosis del semilunar o enfermedad de Kienbock. Rev m�d electr�n[Seriada en l�nea] 2008; 30(5). Disponible en URL:http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20m�dica/ano%202008/vol5%202008/tema11.htm [consulta: fecha de acceso]