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Artículo original
Mortalidad por peritonitis secundaria en una unidad de cuidados intensivos.
Rafael Miranda Pedroso1* https://0000-0002-3036-1865
1 Universidad de Ciencias Médicas Ernesto Guevara. Pinar del Río. Cuba
*Autor para correspondencia: Rafael Miranda Pedroso. Email: mirandapedroso1965@gmail.com
RESUMEN
Introducción: La peritonitis secundaria es el proceso inflamatorio en la cavidad peritoneal generado por perforación, inflamación o gangrena de una estructura intraabdominal o retroperitoneal
Objetivo: determinar las características clínicas y epidemiológicas de los fallecidos por peritonitis secundaria en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Provincial Docente Clínico Quirurgico Doctor León Cuervo Rubio desde enero del 2017 a diciembre del 2018.
Métodos: se realizó una investigación observacional, descriptiva, transversal para determinar las características clínicas y epidemiológicas de los fallecidos por peritonitis secundaria en la unidad de cuidados intensivos del hospital provincial docente clínico quirúrgico Doctor León Cuervo Rubio desde enero del 2017 hasta diciembre del 2018, universo el total de pacientes quirúrgicos y la muestra los 34 fallecidos por peritonitis secundaria, la fuente utilizada las historias clínicas de cada paciente, los datos se agruparon según variables, las variables cualitativas, la distribución de frecuencias fue en absolutas(numero) y relativas (porcientos).
Resultados: los fallecidos son del sexo femenino, de 60 a 79 años, con estadía de 16 a 23 dias, el germen aislado en los cultivos fue la Escherichia coli, el índice de Mannhein fue mayor de 29, la principal complicación quirúrgica el absceso residual y sistémica la respiratoria.
Conclusiones: la mortalidad por peritonitis secundaria continúa siendo un problema de salud en las unidades de cuidados intensivos a pesar de contar con todos los medios para su tratamiento y el índice de Mannhein continúa siendo un buen predictor de mortalidad.
Palabras claves: Peritonitis, Peritonitis Secundaria.
SUMMARY
Introduction: Secondary peritonitis is the inflammatory process in the peritoneal cavity generated by perforation, inflammation or gangrene of an intra-abdominal or retroperitoneal structure
Objective: to determine the clinical and epidemiological characteristics of those killed by secondary peritonitis in the intensive care unit of the Doctor Leon Cuervo Rubio Surgical Clinical Teaching Provincial Hospital from January 2017 to December 2018.
Methods: an observational, descriptive, cross-sectional investigation was carried out to determine the clinical and epidemiological characteristics of those killed by secondary peritonitis in the intensive care unit of the provincial surgical clinical teaching hospital Doctor León Cuervo Rubio from January 2017 to December 2018, universe the total of surgical patients and the sample of 34 deaths due to secondary peritonitis, the source used the medical records of each patient, the data were grouped according to variables, qualitative variables, frequency distribution was absolute (number) and relative (percent) ).
Results: the deceased are of the female sex, from 60 to 79 years, with a stay of 16 to 23 days, the germ isolated in the cultures was Escherichia coli, the Mannhein index was greater than 29, the main surgical complication the residual abscess and systemic respiratory.
Conclusions: Mortality from secondary peritonitis continues to be a health problem in intensive care units despite having all the means to treat it and the Mannhein index continues to be a good predictor of mortality.
Key words: Peritonitis, Secondary peritonitis.
INTRODUCCIÓN
La peritonitis corresponde al proceso inflamatorio del peritoneo causado por agentes irritantes como bacterias, hongos, virus, talco, medicamentos, granulomas y cuerpos extraños. Dentro del espectro clínico de la peritonitis, ésta se puede clasificar de acuerdo con su fisiopatología, en primaria, secundaria o terciaria.(1)
La peritonitis secundaria (PS) es el resultado de un proceso inflamatorio en la cavidad peritoneal generado por perforación, inflamación o gangrena de una estructura intraabdominal o retroperitoneal.(1)
A pesar de los avances logrados en los últimos años desde el punto de vista quirúrgico, terapéutico (estrategia antimicrobiana) y la creación de unidades de cuidados intensivos, las peritonitis secundarias siguen siendo un gran problema en los servicios de cirugía y en los de atención a pacientes graves, y no se ha logrado una reducción significativa en la mortalidad, que oscila entre 30 y 60 %, y puede llegar incluso a cifra tan alarmante como 80 %.(2)
Antes de la introducción de los métodos quirúrgicos para el tratamiento de las peritonitis la mortalidad por esta causa era de 90 %. La antibioticoterapia no ha modificado, como se esperaba, el resultado final.(3)
El tratamiento fundamental de la PS es la intervención quirúrgica, que debe ejecutarse lo antes posible después de reanimar al paciente. Existen varios principios terapéuticos críticos, de obligatorio cumplimiento: el control de la fuente infecciosa, el lavado de la cavidad peritoneal y el uso de antibióticos, el primero de los cuales constituye la parte esencial del quehacer quirúrgico y la principal medida para controlar la afección.(4)
La PS induce una marcada respuesta hipermetabólica con un gran consumo de proteínas estructurales (tanto de vísceras como el propio sistema inmunológico) que hacen que el huésped sea más susceptible a las complicaciones del propio tratamiento médico y quirúrgico de la peritonitis y más sensible al desarrollo de complicaciones infecciosas.(5)
A escala mundial, las peritonitis graves se diagnostican en uno de cada cuarenta enfermos, determina entre el 11 y el 14 % de los ingresos en los servicios de Cirugía General, y el 2.8 % de las operaciones urgentes.(6)
En Cuba la mortalidad por PS fluctúa entre un 19 y 55 %. También señalan que se considera un problema actual en las unidades de terapia intensiva. Este se diagnostica en uno de cada cuarenta pacientes graves y a pesar de la disponibilidad de antimicrobianos y de las técnicas quirúrgicas, determina la muerte del 8 al 60 % de los afectados.(7, 8)
LA PS continua siendo un grave problema de salud la cual trae consigo una alta mortalidad a pesar del uso de una buena gama de antibióticos concebidos para el tratamiento, de contar con unidades de cuidados intensivos, así como de la adecuada simbiosis de cirujanos e intensivistas, en nuestra institución de salud en los últimos años no se han realizado investigaciones sobre el tema por lo que nos dimos a la tarea de realizar el siguiente estudio con el objetivo de determinar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes fallecidos por PS, en la unidad de cuidados intensivos(UCIs) del hospital provincial docente clínico quirúrgico (HPDCQ) Doctor León Cuervo Rubio desde enero del 2017 a diciembre del 2018 en la ciudad de Pinar del Rio.
MÉTODOS
Se realizó una investigación, epidemiológica, descriptiva y longitudinal en el HPDCQ ¨Dr. León Cuervo Rubio¨, desde enero del 2017 a diciembre del 2018, en la ciudad de Pinar del Rio.
El universo estuvo constituido por los pacientes que ingresaron con diagnóstico de PS y la muestra conformada por los fallecidos por PS 34
Criterios de inclusión en la investigación:
Todos los pacientes que fallecidos con el diagnóstico de PS
Todo paciente que no cumplía con los todos los criterios antes mencionados fue excluido de la investigación.
Las variables utilizadas fueron:
Edad( 20 a 39, 40 a 59, 60 a 79, 80 y más años)
Sexo ( masculino y Femenino)
Estadía hospitalaria( 1 a 7, 8 a 15, 16 a 23, 24 y más dias)
Gérmenes aislados en los cultivos del líquido peritoneal.
Índice de Mannhein.
El valor del índice va de 0 a 47 puntos, resultado de la suma de los factores.Escore menor 21, la mortalidad es de 2,3%.
Escore de 21 a 29 la mortalidad es de 22,5%.
Escore mayor de 29 la mortalidad es del 59% o más
Complicaciones de los fallecidos.
Quirúrgicas: Infección de la herida quirúrgica, Absceso residual, Fistulas, Sangrado.
Sistémicas: Respiratorias, Cardiológicas, Nefrológicas
Para la obtención de los datos, se utilizó el expediente clínico de cada paciente el cual contenía las variables necesarias para la investigación. Los datos obtenidos se agruparon según características afines y se plasmaron en tablas, el texto se procesó en Word. Las tablas en Excel, para las variables cualitativas se obtuvo las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes).
El estudio fue aprobado por el Consejo Científico del Hospital y se realizó siguiendo los principios de la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra que la mayoría de los fallecidos son del sexo femenino 18 (52,94 %) y en edades de 60 a 79 años (9) (26,47 %).
Tabla 1. Características clínico epidemiológicas de la PS en la UCIs del HPDCQ Dr. León Cuervo Rubio desde enero del 2017 a diciembre del 2018 y su distribución según edad y sexo
Grupo de edades
(Años)Sexo
Total
Masculino
Femenino
n
%
n
%
%
20 a 39
0
0
0
0
0
0
40 a 59
3
8,82
3
8,82
6
17,65
60 a 79
8
23,53
9
26,47
17
50
80 y más
5
14,70
6
17,65
11
32,35
Total
16
47,06
18
52,94
34
100
Fuente: Historias Clínicas.
La tabla 2 enuncia que la estadía que predomina en los fallecidos es de 16 a 23 dias 20 (58,82 %)
Tabla 2. Distribución de los fallecidos por PS según dias de estadía.
Estadía
( dias)n
%
1 a 7
4
11,76
8 a 15
9
26,47
16 a 23
20
58,82
24 y más
1
2,94
Total
34
100
Fuente: Historias Clínicas.
La tabla 3 demuestra que el germen más frecuente aislado en los cultivos del líquido peritoneal es la Escherichia Coli 18(52,94 %)
Tabla 3. Distribucion de los fallecidos por PS según gérmenes aislados en los cultivos en los cultivos del líquido peritoneal.
Gérmenes
aisladosn
%
Escherichia Coli
18
52,94
Alcaligenes
9
26,47
Proteus
5
14,71
Pseudomona
2
5,88
Total
34
100
Fuente: Historias Clínicas.
La tabla 4 enuncia que el score del índice de Mannhein que predominó en los fallecidos fue mayor a 29, 21(61,76 %)
Tabla 4. Distribución de los fallecidos por PS según Índice de Mannhein.
Índice de Mannhein
( score)n
%
menor 21
4
11,76
de 21 a 29
9
26,47
mayor de 29
21
61,76
Total
34
100
Fuente: Historias Clínicas.
La tabla 5 demuestra que la principal complicación quirúrgica de los fallecidos por PS es el absceso residual 21(61,76 %) y sistémica la respiratoria 16(47,05 %)
Tabla 5. Distribución de los fallecidos por PS según complicaciones quirúrgicas y sistémicas.
QUIRÚRGICAS
SISTÉMICAS
n
%
n
&
Infección de la herida quirúrgica
10
29,41
Respiratoria
(Bronconeumonía)16
47,05
Absceso residual
21
61,76
Cardiológica
(TEP)8
23,52
Fistulas
4
11,76
Nefrológica
(IRA)6
17,65
Sangrado
1
2,94
Desnutrición
8
23,52
Fuente: Historias Clínicas.
DISCUSION
La UCIs del HPDCQ Dr. León Cuervo Rubio es una unidad polivalente y de referencia provincial. Es una unidad que consta de 11 camas y con médicos especialistas en cuidados intensivos las 24 horas del día.
En esta serie, el promedio de edad fue de 60 a 79 años, similar al trabajo presentado por Sedano C et al.(9), el promedio de edad de los pacientes fallecidos fue 63,40 años así como estudio presentado por Reyes Domínguez Y et al.(10), el promedio de edad de los pacientes fallecidos fue mayor a 60 años,
La tendencia observada en esta serie respecto a una primacía de mujeres, no coincidió con la de Núñez Bustos CM (11) quien refiere un predominio de los hombres pero si con la de Suárez Domínguez R et al.(12) donde predomino el sexo femenino.
La edad continua siendo un factor de riesgo importante para la evolución desfavorable de las patologías quirúrgicas, con la edad mayor de 60 años aumenta el riesgo quirúrgico debido a la presencia en esta etapa de la vida de enfermedades crónicas no trasmisibles como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el cáncer, la EPOC, la desnutrición.
En esta investigación la estadía promedio fue de 16 a 23 dias, la cual difiere de la investigación realizada por Arbelo Hernández I et al.(13), donde la estadía hospitalaria fue menor de cinco días en el 78,5 % de los pacientes.
El autor es del criterio que la estadía es prolongada en los pacientes con peritonitis secundaria, por varios factores como son:
La diversidad de patología que conduce a una peritonitis.
Cuando la peritonitis es por isquemia mesentérica o fecal por perforación colónica.
La edad y las patologías asociadas (neoplasias, diabetes, insuficiencia renal, inmunosuprimidos).
El tiempo de evolución y disponibilidad de medios.
La presencia de complicaciones (quirúrgicas y no quirúrgicas).
En esta serie el principal germen aislado en el cultivo del líquido peritoneal fue la Escherichia Coli, similar al trabajo realizado por Revoredo Rego F et al.(14) l microorganismo de mayor prevalencia en las Infecciones intraabdominales agudas fue la E. Coli, así como estudio realizado por Capote Leyva E et al.(15) donde en el cultivo del líquido peritoneal se encontró Escherichia coli.
El autor es del criterio que las peritonitis secundarias son producto a la perdida de integridad del tubo digestivo. En íleon terminal y bilis generalmente abundan las bacteria aerobias gram negativas como la Escherichia coli, en el colon bacteria aerobias gram negativas como la Escherichia coli y anaerobios como el Bacteroides fragilis, Biofidobacterium, excepto en estómago e intestino delgado proximal donde predomina los gérmenes gram positivos, estreptococos y lactobacilus. Por otro lado, en los cultivos de peritonitis, el laboratorio generalmente sólo reporta un microorganismo por muestra, cuando la misma es polimicrobiana, además en la institución hospitalaria no se hacen cultivos para anaerobios.
En esta investigación el índice de Mannhein tuvo una relación proporcional con la mortalidad, los fallecidos tienen más de 29 puntos, similar a la investigación realizada por González Pérez LG et al.(16) donde El índice de Mannheim es un buen predictor de mortalidad para los pacientes con sepsis abdominal.
El índice pronóstico de Mannhein (IPM) tiene su origen en un estudio multicéntrico realizado en Alemania durante los años 1963 a 1979. El IPM ha sido el primer sistema de puntuación de gravedad diseñado con el fin de evaluar y proporcionar el pronóstico de mortalidad postoperatoria individual de pacientes con peritonitis y que pueden recibir tratamiento quirúrgico. El punto de corte que pronostica mortalidad es de 26 puntos.(17)
El autor es del criterio que en la actualidad el pronóstico de mortalidad del paciente quirúrgico resulta engorroso, por las múltiples escalas e índices que se utilizan para este fin. Si bien a varios factores se les ha acuñado cierto valor pronóstico, estos son controversiales en relación con el tipo de peritonitis.
En el caso particular de las peritonitis secundarias, se han validado varios índices pronósticos; sin embargo, sólo el IPM es específico para los pacientes que presentan peritonitis.
En esta serie la principal complicación fue la colección intraabdominal similar a la investigación realizada por Benítez E et al.(18) donde la complicación de mayor frecuencia es la colección, así como el mostrado por Manterola C, Urrutia S(19) donde la complicación sistémica fue la neumonía no así la quirúrgica la cual fue de infección del sitio quirúrgico.
El autor considera que las complicaciones que presentan los pacientes con peritonitis secundaria depende fundamentalmente de las condiciones y la calidad del paciente a operar como son: edad, comorbilidades, estado nutricional, el tipo de peritonitis (apendicular, isquémica, fecaloidea), medios disponibles y tipo de cirugía a realizar.
La mortalidad por peritonitis secundaria continúa siendo un problema de salud en las unidades de cuidados intensivos a pesar de contar con todos los medios para su tratamiento y el índice de Mannhein continúa siendo un buen predictor de mortalidad.
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Conflicto de interés.
“Los autores declaran no tener conflictos de intereses”.
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