Se ha descrito que la esperanza de vida en personas con DM está notablemente disminuida (al menos cinco años), como consecuencia de un mayor riesgo de mortalidad debido a las complicaciones propias de la historia natural de la enfermedad.^6,7 En los últimos once años, el número de fallecidos entre los diabéticos en el municipio ha ido en ascenso, lo cual coincide con otros estudios nacionales y foráneos.^8,9 A criterio de los autores, este comportamiento se debe a varios factores que inciden en la población general, como son el incremento del sobrepeso, la obesidad, el envejecimiento poblacional, la prevalencia del sedentarismo, una mayor tasa de consumo de carbohidratos por habitantes, la predisposición genética, y el estrés que genera la vida moderna.

Cabe destacar que en este último año hubo un incremento marcado de la cifra de diabéticos fallecidos con respecto a los años anteriores. Según el criterio de los investigadores, esto puede deberse a dos razones: la primera, un incremento de la mortalidad por la enfermedad causada tras la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (constituye un posible sesgo en la base de datos de fallecidos, dado por un subregistro de dicha infección); y la segunda, una sindemia, entendiéndose por esta última una sinergia de epidemias que coexisten en un tiempo y lugar, que interactúan entre sí y comparten factores subyacentes; estos aumentan la susceptibilidad de un grupo poblacional a una enfermedad, lo cual empeora su pronóstico, complicaciones y mortalidad. Así, las estrategias de prevención y tratamiento de un solo problema (COVID-19) no posibilitan el objetivo de proteger la salud pública en su sentido más amplio, pues los recursos humanos, materiales y financieros están destinados en su gran mayoría a combatir la infección por SARS-CoV-2, por lo que aumenta la morbimortalidad por otras afecciones, en este caso la diabetes mellitus.¹⁰

Respecto al predominio de la mortalidad en el sexo femenino, observado en la serie estudiada, esto se corresponde con los datos hallados en la bibliografía revisada, donde se muestra que tanto a nivel mundial, en las Américas, como en Cuba, existe una mayor mortalidad de mujeres diabéticas con respecto a los hombres, lo que ha sido atribuido a varios factores, jugando un papel importante la elevada prevalencia de esta enfermedad entre las féminas.^3,11 En recientes estudios se ha evidenciado que a pesar de que la enfermedad coronaria es menos frecuente en mujeres que en hombres, en población diabética el riesgo es mucho mayor en mujeres, y la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares es más del doble. Algunos autores describen un aumento importante de la mortalidad en las mujeres con DM, tanto por todas las causas como por patología cardiovascular.¹² Sin embargo, este análisis, según el criterio de los autores, presenta un sesgo, que constituye una de las limitaciones de la investigación: el llamado “efecto de tamaño”. No es descartable, a priori, la posibilidad de que la causa de más muertes femeninas que masculinas se deba a que simplemente hay muchas más mujeres diabéticas que hombres con esta enfermedad. Para hacer una comparación adecuada sería necesario comparar la probabilidad de muerte de personas diabéticas de ambos sexos.

Al analizar la mortalidad por diabetes según grupos etarios, se detectó que no hubo fallecidos menores de 25 años durante el período estudiado, ocurriendo la mayor mortalidad por diabetes en personas de 65 años y más. Este comportamiento es el esperado, si se tiene en cuenta que el efecto del envejecimiento poblacional en Cuba, la accesibilidad a medicamentos, los cuidados médicos y la existencia de un programa de atención integral a las personas con diabetes, existentes en el país desde hace varios años, alargan la esperanza de vida de las personas que viven con esta enfermedad. Al revisar otras publicaciones al respecto, se evidenciaron resultados similares, como los publicados por Pérez Jiménez² en su análisis del estado actual de la mortalidad por diabetes mellitus en el mundo y en Cuba, presentado en la III Convención Internacional de Salud Pública Cuba Salud 2018, y en el Informe Nacional de Estadísticas de la Diabetes,⁶ de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, de los Estados Unidos, en 2020.

Las enfermedades cardiovasculares (IC, IMA y CI) constituyeron la principal causa de muerte directa, de forma similar a lo reportado por otros investigadores.^13-15 Desde el punto de vista fisiopatológico, es bien conocido que la diabetes acelera la progresión de la aterosclerosis inherente al ser humano, con particularidades; así, por ejemplo, en la pared arterial no solo aparecen las placas de ateroma en la íntima, sino también calcificaciones en la capa media, conocidas como esclerosis de Mönckeberg, que causan un remodelado de la pared, con rigidez y pérdida de la distensibilidad, que repercute en la hemodinámica cardiovascular. El resultado es la macroangiopatía diabética, caracterizada por ser más frecuente en comparación con la población general; más precoz, severa, extensa, multisegmentaria y difusa, de progresión más rápida, asintomática en la mayoría de los casos y, por tanto, de peor pronóstico.^13-15

La bronconeumonía constituyó la segunda causa de muerte en esta serie -lo cual coincide con otros estudios foráneos revisados-, que sobre todo este último año se ha vinculado al SARS-CoV-2.^16,17 La DM por sí sola es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por múltiples alteraciones metabólicas y vasculares, que pueden afectar la respuesta a diversos gérmenes. La hiperglucemia y la resistencia a la insulina promueven una mayor síntesis de productos finales de glucosilación, citocinas proinflamatorias y estrés oxidativo, además de estimular la producción de moléculas de adhesión que median la inflamación. Este proceso inflamatorio puede influir como un mecanismo subyacente que conduce a mayor propensión a infecciones y, por lo tanto, a mayor mortalidad.^18,19 El efecto del envejecimiento sobre el sistema inmune, o inmunosenescencia, es un proceso complejo que involucra múltiples cambios en las poblaciones linfocitarias. La involución del timo y la disminución de la salida de linfocitos T son dos importantes cambios que ocurren en el sistema inmunitario con el envejecimiento. Estos cambios en el adulto mayor incrementan la incidencia y severidad de las enfermedades infecciosas. Estos resultados coinciden con los encontrados por otros autores en sus respectivas publicaciones.^20-22

La IRC fue la tercera causa de muerte, lo que coincide con estudios como el de Aldrete Velasco et al.,²³ donde se evidenció en un lapso relativamente prolongado de 17 años, una duplicación de la prevalencia y las tasas de mortalidad en diabéticos por enfermedad renal crónica en México, al igual que en otro estudio de 48 casos, realizado por Fiterre Lancis et al.,²⁴ titulado “Mortalidad en pacientes con enfermedad renal”. Múltiples vías llevan al deterioro de la función renal en el paciente diabético interviniendo en algún nivel en los mecanismos que perpetúan el daño microvascular. El incremento de la glucosa intracelular produce la activación de vías metabólicas alternativas, como la vía de los polioles, con la participación determinante de elementos enzimáticos como la aldosa reductasa. Del mismo modo, se han identificado mensajeros intracelulares, como la proteína Quinasa, cuyo papel resulta crítico en el desarrollo de la nefropatía diabética. Se conoce también otro mecanismo como la ruta de formación de los productos de glicosilación avanzada y cómo éstos interactúan con otros factores como el estrés oxidativo en la patogenia de esta complicación y su relación directa con la severidad del daño renal y la muerte en pacientes diabéticos.²⁵

Una de las limitaciones del estudio consiste en que está basado en el registro de fallecidos según certificados de defunción, lo que puede influenciar la validez y fiabilidad de los datos por la calidad de los mismos. A pesar de ello, los autores consideran que sus resultados y las conclusiones que de ellos se derivan son significativas para revisar las estrategias existentes y trazar otras para disminuir el número de fallecidos por diabetes.

Teniendo en cuenta los resultados y su análisis, se concluye que en el municipio de Colón, en los últimos once años, la mortalidad por diabetes mellitus mostró una tendencia al alza. El predominio en mujeres, personas mayores de 65 años, y las enfermedades del corazón como causas directas de muerte, caracterizaron su comportamiento.