Accidente fatal debido al uso de ácido tranexámico vía intratecal. Presentación de caso

Rolando Ernesto Ojeda-Martell; Olimpia Díaz-Luis; Mara Verónica Álvarez-Valdés

Accidente fatal debido al uso de ácido tranexámico vía intratecal. Presentación de caso

Rolando Ernesto Ojeda-Martell, Olimpia Díaz-Luis, Mara Verónica Álvarez-Valdés

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Resumen

Los errores en la administración de medicamentos durante la anestesia continúan siendo una causa importante de morbimortalidad, incluso en países industrializados. El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico indicado para reducir el sangramiento perioperatorio en varios procederes quirúrgicos. Se presenta el caso de una gestante de 23 años con 37,2 semanas de gestación, en el Baringo Country Referral Hospital, de Kenia. Durante la administración de la anestesia raquídea en la cesárea, se le aplicó de forma accidental este medicamento por vía intratecal. La paciente comenzó con mioclonías de miembros inferiores, convulsiones tonicoclónicas, y llegó a la parada cardiorrespiratoria. Se ingresó en Cuidados Intensivos, donde se identificaron signos indirectos de muerte encefálica, y falleció al sexto día de su ingreso. La literatura reporta que la mortalidad por este accidente anestésico en embarazadas es muy elevada, debido a altas concentraciones del medicamento en el líquido cefalorraquídeo.

Palabras clave

ácido tranexámico; anestesia raquídea; muerte encefálica

Referencias

Sy Su KMC. Accidental Intrathecal Administration of Tranexamic Acid: A Case Report. J Clin Anesth Pain Manag [Internet]. 2021 [citado 25/05/2022];5(2):232-4. Disponible en: https://scholars.direct/Articles/anesthesia-and-pain-management/jcapm-5-045.php?jid=anesthesia-and-pain-management

Elkhateeb R, Kamel HH. Intrathecal Injection of Tranexamic Acid during Caesarean Section: Accidental Fatal Mistake. J Clin Obstet Gynecol Infertil [Internet]. 2017 [citado 25/05/2022];1(3):1014. Disponible en: https://www.remedypublications.com/open-access/intrathecal-injection-of-tranexamic-acid-during-caesarean-section-accidental-fatal-mistake-1166.pdf

Sanz Madurga M. Ácido tranexámico: riesgo grave de error de medicación por vía intratecal inadecuada. Panorama Actual Med [Internet]. 2022;46(453):534-5. Disponible en: https://www.farmaceuticos.com/pam/actualidad/farmacovigilancia/acido-tranexamico-riesgo-grave-de-error-de-medicacion-por-via-intratecal-inadecuada/

Gupta S, Bhiwal AK, Sharma K. Tranexamic Acid: Beware of Anaesthetic Misadventures. J Obstet Anaesth Crit Care [Internet]. 2018 [citado 25/05/2022];8(1):1-6. Disponible en: https://journals.lww.com/joac/Fulltext/2018/08010/Tranexamic_Acid__Beware_of_Anaesthetic.1.aspx

Ayala S. Inyección intratecal inadvertida de ácido tranexámico. Rev Méd Urug [Internet]. 2021 [citado 10/06/2022];37(1):e37108. Disponible en: https://revista.rmu.org.uy/ojsrmu311/index.php/rmu/article/view/681

Patel S, Robertson B, McConachie I. Catastrophic drug errors involving tranexamic acid administered during spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2019;74(7):904-14. Citado en PubMed; PMID: 30985928.

AL-Taei MH, AlAzzawi M, Albustani S, et al. Incorrect Route for Injection: Inadvertent Tranexamic Acid Intrathecal Injection. Cureus [Internet]. 2021 [citado 14/05/2022];13(2):e13055. Disponible en: https://www.cureus.com/articles/50591-incorrect-route-for-injection-inadvertent-tranexamic-acid-intrathecal-injection

Wong JO, Yang SF, Tsai MH. Accidental injection of tranexamic acid (Transamin) during spinal anesthesia. Ma Zui Xue Za Zhi. 1988;26(2):249-52. Citado en PubMed; PMID: 3185176.

Palanisamy A, Kinsella SM. Spinal tranexamic acid - a new killer in town. Anaesthesia. 2019;74(7):831-3. Citado en PubMed; PMID: 30985919.

Shah P, Agrawal P, Nagaria A, et al. Fortuitous intrathecal injection of tranexamic acid. Indian J Anaesth. 2021;65(Suppl 2):S93-S5. Citado en PubMed; PMID: 34188263.

Bishop DG, Lundgren AC, Popov I, et al. Intrathecal tranexamic acid during spinal anaesthesia for caesarean delivery: A lethal drug error. S Afr Med J [Internet]. 2019 [citado 14/05/2022];109(11):841-4. Disponible en: https://journals.co.za/doi/abs/10.7196/SAMJ.2019.v109i11.14242

Patel S, Loveridge R. Obstetric Neuraxial Drug Administration Errors: A Quantitative and Qualitative Analytical Review. Anesth Analg [Internet]. 2015 [citado 14/05/2022];121(6):1570-7. Disponible en: https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2015/12000/Obstetric_Neuraxial_Drug_Administration_Errors__A.29.aspx

Lecker I, Wang DS, Whissell PD, et al. Tranexamic acid–associated seizures: Causes and treatment. Ann Neurol [Internet]. 2016 [citado 14/05/2022];79(1):18-26. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4738442/

Perkins GD, Graesner JT, Semeraro F, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: executive summary. Resuscitation. 2021;161:1-60. Citado en PubMed; PMID: 33773824.

Bustamante Bozzo R, Lacassie Quiroga HJ. Manejo anestésico de la paciente de urgencia embarazada. Rev chil anest [Internet]. 2021 [citado 14/06/2022];50(1):171-95. Disponible en: https://revistachilenadeanestesia.cl/revchilanestv50n01-11/

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