Aproximadamente el 80 % de las hernias pulmonares son de origen adquirido, secundarias a procesos traumáticos o quirúrgicos. Las hernias pulmonares espontáneas son infrecuentes, con muy pocos casos reportados en la literatura. Pueden ocurrir en pacientes tosedores crónicos, por aumento de la presión intratorácica, y corresponden en su gran mayoría a portadores de EPOC, como la del caso presentado.^1,14

La etiología de la hernia intercostal puede explicarse gracias a la anatomía de los espacios intercostales. Los músculos intercostales interno y externo que revisten el espacio intercostal son algo más cortos que las costillas, de forma que los extremos de los espacios están recubiertos por uno solo de los músculos y por la aponeurosis del otro. Los espacios intercostales presentan, además, unas perforaciones (anterior, lateral y posterior) por donde atraviesan vasos y nervios de la pared torácica. Estos lugares constituyen los puntos más vulnerables a las maniobras de aumento de presión intratorácica.^1,3,4,8

En el paciente estudiado se constató la presencia de una diastasis del espacio entre el octavo y noveno arco, al igual que en el caso presentado por Cox et al,⁹ quienes adjudican esta situación a la posible ausencia de soporte muscular desde el músculo trapecio, dorsal ancho y romboides hasta la porción posterior del tórax.

Clínicamente, las hernias pulmonares pueden ser asintomáticas o tener síntomas escasos.¹ Un diagnóstico clínico temprano puede ser difícil, ya que los síntomas de hernia pulmonar a veces coinciden con neuritis intercostal o neuralgia. La forma de presentación más común de la hernia pulmonar es una masa subcutánea suave y delicada que puede protruir al esfuerzo físico o la tos. Frecuentemente los signos de hernia pulmonar pueden ser sutiles y, en ausencia de masa palpable, la realización de la maniobra de Valsalva puede ser necesaria para provocar hallazgos de esta entidad, por incremento de la presión intratorácica; apareciendo un aumento de volumen que se corresponde con una porción herniada del pulmón.⁴ Esta protrusión puede variar en relación a los movimientos respiratorios y asociar dolor y equimosis en la zona.^1,6,8

Es importante para los médicos de emergencia considerar el diagnóstico de hernia pulmonar espontánea en pacientes con dolor torácico, masa suave focalizada en la pared y tos persistente.⁹ En el paciente objeto de investigación su forma de presentación fue la masa palpable, exacerbada por una crisis de su EPOC como enfermedad de base. No tuvo complicaciones como la equimosis ni la incarceración.

El diagnóstico diferencial de una masa dolorosa en la pared torácica también incluye enfisema subcutáneo, fístula broncopleural, lipoma de la pared, abscesos, metástasis cutánea y seroma por la ruptura del tendón del pectoral mayor, especialmente después de un trauma en la pared torácica.⁴

En cuanto al diagnóstico, se puede hacer con examen físico y radiografía de tórax, en la que se puede apreciar un aumento de los espacios intercostales e imagen radiotransparente en las partes blandas, sugestiva de parénquima pulmonar a ese nivel. Sin embargo, a veces puede ser negativa y, en casos de duda diagnóstica, la tomografía axial computarizada torácica simple es el método de elección, ya que además de confirmar el diagnóstico, permite evaluar el tamaño, el saco herniario, la localización precisa del defecto, la amplitud del defecto parietal y su relación con el pectoral y los músculos intercostales, como ocurrió en el presente caso.^1,3,15

En la tomografía computarizada contrastada, la ausencia de contraste a través de los vasos del pulmón herniado puede sugerir estrangulación y, por tanto, riesgo inminente de pulmón ya no viable.⁴ Otros autores defienden la utilización del ultrasonido diagnóstico de partes blandas a nivel de la masa en la pared torácica, para evidenciar la ruptura o desgarros musculares como causa del defecto.^4,5,13

El tratamiento de la hernia pulmonar espontánea es controversial. Las hernias asintomáticas pueden ser manejadas con tratamiento conservador con observación. Por otro lado, en casos sintomáticos, la reparación quirúrgica es recomendada para la reducción y el cierre del orificio herniario.^6,10 Inicialmente se recomienda tratamiento conservador con vendaje inmovilizador de la zona, ya que puede conseguir el cierre espontáneo del defecto parietal. Cuando esta modalidad terapéutica falla, el tamaño de la hernia pulmonar es muy grande o se asocian complicaciones como hemoptisis, incarceración, reducción dificultosa, deterioro de la función respiratoria o infección recurrente, se prefiere la reparación quirúrgica.

Algunos autores recomiendan incluso la reparación quirúrgica en pacientes asintomáticos. Entre las técnicas quirúrgicas empleadas se incluye el cierre primario con sutura no reabsorbible o la realización de hernioplastia con material sintético. La recidiva de estos pacientes es rara con el empleo de mallas; es esta la técnica recomendable tanto para hernias primarias como para las recidivas.^1,3,4

Por el tamaño de la hernia del caso en cuestión, se requería tratamiento quirúrgico, pero los familiares se negaron por la edad avanzada del paciente, por lo que se aplicó tratamiento conservador con vendaje compresivo. Actualmente se mantiene con seguimiento estricto por consulta y pruebas de imagen, sin demostrarse variación del defecto.

La hernia pulmonar espontánea debe ser considerada en pacientes con factores de riesgo de aumento de la presión intratorácica, como la EPOC, que acudan a consulta por dolor torácico, masa suave focalizada en la pared, y tos persistente. Las pruebas de imagen, entre ellas la TAC de tórax, son un pilar fundamental para el diagnóstico, al confirmar la presencia del saco herniario y permitir la evaluación del tamaño y la localización precisa del defecto de la pared.