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ARTÍCULOS ORIGINALES

Comportamiento visual y del astigmatismo corneal inducido en operados de catarata por técnica de BlumenthalNuestro objetivo fue evaluar el comportamiento visual y del astigmatismo corneal inducido en pacientes operados de catarata mediante técnica de Blumenthal. Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal sobre el comportamiento de la agudeza visual y el astigmatismo corneal inducido en 183 ojos de pacientes intervenidos de catarata con esta técnica en el Hospital Provincial Universitario Comandante Faustino Pérez de Matanzas en el período comprendido entre junio 2007 a junio 2008. Las variables estudiadas fueron la edad, el sexo, el tipo de catarata, la agudeza visual y queratometría pre y posquirúrgica, así como las enfermedades oculares asociadas. Se utilizaron técnicas de estadísticas descriptivas. El grupo de edad que predominó fue el de 75 a 84 años, y el tipo de catarata senil. El 92,8% de los pacientes mejoraron la agudeza visual después de la cirugía, mientras que el astigmatismo inducido fue bajo. La Degeneración Macular relacionada con la edad y el glaucoma fueron las enfermedades oculares que atentaron contra la buena visión postquirúrgica. Los resultados en la agudeza visual de los pacientes intervenidos con esta técnica son buenos y es bajo el astigmatismo inducido, garantizándose una mejor recuperación y la más rápida incorporación de los pacientes a sus actividades habituales.
Ivón Quintana Feliú, Yaima Armengol Oramas, Adanay Morey López, Ana María Porben Martínez
Pág(s):219-225
233 lecturas
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Necesidades de aprendizaje sobre prevención preconcepcional de cardiopatías congénitas en el Policlínico “Carlos Verdugo”Se realizó un estudio descriptivo transversal con el objetivo de evaluar las necesidades de aprendizaje sobre prevención preconcepcional de Cardiopatías Congénitas de las mujeres en edad fértil en tres consultorios del médico de la familia del policlínico universitario "Carlos Verdugo" y adolescentes de la Escuela Secundaria Básica Urbana "Generación del Centenario" de la ciudad de Matanzas. Se consultó a un panel de especialistas para determinar los aspectos a explorar en los cuestionarios y a cada ítems se le asignó un valor, llevándose a una escala ajustada para tres categorías de conocimiento: bien, regular y mal; y tres categorías de necesidades educativas sentidas: alta, media y baja. Se demuestra que existe una insuficiente prevención preconcepcional de Cardiopatías Congénitas en el área de salud correspondiente al Policlínico Universitario Carlos Verdugo, pues el nivel de conocimiento sobre el tema es deficiente en la comunidad. Se recomienda el diseño de un sistema de actividades educativas.
María Elena Blanco Pereira, Santiago Almeida Campos, Eduardo Humberto Olivera Muñoz, Carmen Fernández Arenas, Ana López Himelis, Giselle Russinyol Fonte
Pág(s):226-229
411 lecturas
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Utilización de la terapia floral de Bach según patrón transpersonal en las dermatitis de causa externaSe trata de un estudio descriptivo que se efectuó en la Clínica de Medicina Natural y Tradicional del hospital universitario “Faustino Pérez” de la ciudad de Matanzas, con el propósito de evaluar la evolución clínica de pacientes con dermatitis de causa externa utilizando terapia floral por patrón transpersonal. Se tomó como base 100 ml de una crema hidratante a la que se le adiciona 5 gotas de cada esencia floral indicándosele al paciente tres veces por día, se usó en forma de fomentos en caso necesario al que se le agrega la misma cantidad de gotas; se seleccionaron las flores teniendo en cuenta los cambios en el estado de la piel, los síntomas y los signos propios de la enfermedad. Observamos los siguientes resultados: el 82.2% de los pacientes comenzó a notar mejoría de las lesiones en las primeras 24 h de tratamiento, el 95.1% de los pacientes después de 10 días de tratamiento mejoraron considerablemente el estado de la piel y solo en 3 pacientes la lesión no tuvo modificación alguna. Los síntomas y signos que mejor y más rápido evolucionaron fueron el prurito, la ardentía y el eritema. La mayor incidencia de dermatitis de causa externa, un 43.5% de los casos, se localizó en la zona de los pies, seguida de la localizada en brazos y cara, siendo la localización en tórax la menos frecuente con solo 6%. Las lesiones remitieron totalmente en 10 sesiones de tratamiento. Llegamos a la conclusión de que este tipo de terapia es efectiva.
Vivian de la C Sánchez Hernández, Tania Sánchez Hernández, Johann Perdomo Delgado
Pág(s):230-234
248 lecturas
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El síndrome de Burnout en el personal de una unidad quirúrgicaEl síndrome de Burnout es un estado particular de estrés que puede presentarse en aquellas personas que brindan servicios a otras, y se caracteriza por tres aspectos fundamentales: el cansancio emocional, la despersonalización y la disminución de la realización personal. Se realiza esta investigación para determinar su presencia en una unidad quirúrgica por ser un área de riesgo en este sentido. Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 22 profesionales (médicos y enfermeras) a los que se les aplicó el cuestionario de Maslach sobre el Burnout, que mide los tres aspectos del síndrome, los resultados se relacionaron con la edad, sexo, años de trabajo y estado civil. El sexo femenino predominó con 22 (70,3%), 80 % tiene una experiencia profesional de más de 10 años, la incidencia fue mayor entre 35 y 44 años con 25 (83,3%), predominando el grupo de los casados con 22 (70,3 %). La mayor tendencia a presentar el síndrome fue en: mujer casada, con edad entre 35 y 44 años y antigüedad profesional mayor de 10 años. No se evidencia la presencia del síndrome de Burnout, pero sí una tendencia a desarrollarlo en un alto número de profesionales.
José Antonio Cabana Salazar, Erlinda García Ceballos, Gerardo García García, Aneite Melis Suárez, Ramón Dávila Ramírez
Pág(s):235-241
507 lecturas
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Intervención educativa sobre Infecciones de Transmisión Sexual.Matanzas.Las enfermedades de transmisión sexual son un grupo de enfermedades infecciosas que se trasmiten principalmente por contacto sexual (Vaginal, Anal, Oral) desprotegidas y por una persona infectada. Ellos son causas importantes y específicas de otras enfermedades y muerte. Realizamos una investigación en sistemas y servicios de salud, específicamente de evaluación de conocimientos de tipo cuasiexperimental y ambispectivo en el centro penitenciario Bellotex de Matanzas; en el período comprendido entre Noviembre 2006 y Agosto 2007. Mediante una encuesta epidemiológica anónima se evaluó el nivel de información y los conocimientos de las reclusas sobre las infecciones de transmisión sexual (prevención y transición) donde encontramos que el grupo etareo de 40 años de edad o más fue el predominante (30,3 % del total). El 46,7% de las reclusas tuvieron como ocupación antes de llegar al centro penitenciario ser trabajadora y el 33,6% amas de casa. No hubo diferencias significativas en cuanto haber o no recibido información sobre estas enfermedades antes del proyecto de intervención aplicado. Se ejecutó un proyecto de intervención con cinco temas educativos impartidos a las reclusas y posteriormente se evaluó a través de encuestas el nivel de conocimientos según las nuevas respuestas, resultando los beneficios estadísticamente significativos.
Kalí García Malpica, Belkis Tamara Miranda Díaz
Pág(s):242-249
288 lecturas
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Ahogamiento incompleto, valoración de la injuria cerebral al ingreso. Terapia Intensiva PediátricaSe realizó una investigación descriptiva retrospectiva que incluyó a todos los pacientes que fueron ingresados en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Eliseo Noel Caamaño, en el período comprendido desde junio de 1982 hasta junio de 2004, con el diagnóstico de Ahogamiento Incompleto, con el propósito de determinar el estado neurológico y su relación con diferentes variables que pueden haber influido en la intensidad del daño, así como la sobrevivencia final de los mismos. Los resultados obtenidos nos permitieron conocer el manejo del paciente pediátrico que ha sufrido este tipo de accidentes, así como su estado a la llegada al Servicio. El 68% de los pacientes tuvieron una afección de moderada a severa según las escalas de Conn y Glasgow, además existió una correlación de hasta un 97% entre dichos métodos de evaluación. Dentro de las variables que influenciaron en el estado de los niños al ingreso se destacó un tiempo de inmersión mayor de 5 minutos para los clasificados como severos, 70% de la muestra, fallecieron el 7% de todos los pacientes estudiados, todos ellos clasificados como severos.
Orlando López Torres, Joel Lima Castro, Jorge D Berdalles Milián, Reynol García Montes de Oca
Pág(s):250-254
336 lecturas
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Empleo de la Medicina Tradicional y Natural en el tratamiento de la psoriasisLos métodos terapéuticos en la psoriasis han variado según localización de las lesiones, gravedad, duración de los brotes, tratamientos previos y edad de los pacientes, pero en realidad no se ha podido afirmar que ningún régimen sea curativo, por lo que se pretendió comparar la efectividad de la radiación emitida por el FOTOTER 101 con técnica de fotopuntura y la acupuntura, buscando mejores resultados en su tratamiento y favorecer en una calidad de vida superior; aplicando un estudio abierto, longitudinal y prospectivo en 110 pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico de psoriasis, para lo cual se empleó un método de aleatorización simple sin reemplazo y se distribuyó a los pacientes en dos grupos (n=55) para cada grupo. El grupo A se trató con fotopuntura y el B con acupuntura. Ambos grupos recibieron evaluaciones semanales durante los 3 ciclos de tratamiento de 4 semanas cada uno, y todos recibieron posteriormente al tratamiento un seguimiento de un mes con evaluaciones quincenales. Ambos grupos evolucionaron satisfactoriamente, pues la mayoría de la muestra presentó el blanqueamiento en la 4ta. semana de tratamiento, al igual que la desaparición del prurito. Demostramos que ha sido tan eficaz el tratamiento con el Equipo de FOTOTER 101 (fotopuntura), como la acupuntura en la psoriasis.
Omar García López, Belkis Miranda Díaz
Pág(s):255-259
280 lecturas
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Trauma abdominal complejo en una Unidad de Cuidados Intermedios QuirúrgicosEl traumatismo abdominal representa del 15-20 % del total de las lesiones traumáticas. Nuestro objetivo fue conocer el comportamiento del traumatismo abdominal predominante en el lesionado complejo. Se revisaron las historias clínicas de 24 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto” durante el año 2002, con el diagnóstico de trauma abdominal predominante. Hubo una mayor incidencia del traumatismo cerrado (70.8%), predominando en el sexo masculino (75%). El lavado peritoneal diagnóstico y la punción abdominal fueron los procedimientos más utilizados. Las lesiones más frecuentes fueron del hígado, el intestino delgado y el hematoma retroperitoneal. La hepatorrafia (30%) fue la técnica quirúrgica más empleada. Las complicaciones (29.2%) más frecuentes fueron la sepsis intraabdominal, de la herida quirúrgica y los trastornos hidroelectrolíticos. La mortalidad fue del 8.3%. La tendencia del comportamiento del traumatismo abdominal no ha logrado variarse en los últimos años, su frecuencia se mantiene estable y el tratamiento quirúrgico continúa siendo el más empleado.
Pablo Raúl de Posada Jiménez, Ariel Jordán Alonso, Abel Antigua Godoy, Lizbet León Herrera, Ramiro Guedes Díaz, Yanet Téstar de Armas
Pág(s):260-265
255 lecturas
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Síndrome de Burnout y personal de enfermería de cuidados intensivosSe realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal con el objetivo de analizar el comportamiento del Síndrome de Burnout en el personal de enfermería del servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Faustino Pérez de Matanzas durante el mes de marzo del 2007, a través de la aplicación de una encuesta con parámetros sociodemográficos y el cuestionario de Maslach. Entre los resultados más importantes podemos destacar que la dimensión más afectada fue la de agotamiento emocional y la mayoría de los pacientes se encontraban en riesgo se sufrir Síndrome de Burnout. Con respecto a las percepciones personales pudimos apreciar que no se encontraron datos que hablen a favor de su relación con la enfermedad en cuestión.
María del Carmen Álvarez Escobar, Héctor Lima Gutiérrez, José Alberto Alfonso de León, Armella Torres Álvarez, Arling Yuliett Torres Álvarez
Pág(s):266-272
394 lecturas
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Litiasis vesical secundaria a dispositivo intrauterino incrustado en pared vesical. Revisión de un caso clínicoSe analiza un caso clínico de una paciente portadora de episodios de cistitis recurrente (dolor, ardor miccional). Se realiza examen de orina que muestra microhematuria, urocultivo negativo y ecografía vesical que visualiza imagen ecogénica que emite sombra acústica y no varía a los cambios de posición. La cistoscopia muestra litiasis vesical adherida a una rama de T de cobre, el Tracto Urinario Simple evidencia la presencia de un anticonceptivo libre en cavidad abdominal a nivel de flanco izquierdo e imagen de densidad calcica en proyección de hipogastrio en contacto con T de Cobre. Se pudo extraer el cálculo y el Dispositivo Intrauterino por cistolitotomía endoscópica sin complicaciones. Se muestra este caso debido a lo infrecuente de esta patología.
Michel Rodríguez Carballo, Juan Antonio Montero García, Ania Sánchez Falcón
Pág(s):273-276
241 lecturas
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EDITORIAL

La literatura científica
Sonia Fuentes García
Pág(s):218
148 lecturas
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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Actualización sobre la cardiogénesis y epidemiología de las cardiopatías congénitasLas Cardiopatías Congénitas representan la mitad de los defectos congénitos, con una prevalencia que oscila entre 8 y 12 por mil nacidos. Estas se producen por fallas en la embriogénesis cardiaca, fundamentalmente entre la quinta y décima semanas de vida prenatal, período considerado de máxima vulnerabilidad teratogénica. La etiología de estos defectos obedece a factores genéticos, ambientales y multifactoriales, otorgándosele importancia a factores provenientes del medio, como forma de prevención de alguno de ellos. Existen tres niveles de prevención: el primario o preconcepcional, el secundario o prenatal y terciario o postnatal, de ellos el más importante es el primero, a través de la promoción de estilos de vida y comportamientos saludables de la población femenina en edad fértil.
María Elena Blanco Pereira, Santiago Almeida Campos, Giselle Russinyoll Fonte, Gustavo Rodríguez de la Torre, Eduardo Humberto Olivera Muniz, Rolando Ernesto Medina Robainas
Pág(s):277-281
444 lecturas
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Las tecnologías de la información y comunicación en el proceso enseñanza-aprendizaje del postgradoEl objetivo esencial de la Educación Superior en Cuba es garantizar profesionales con una sólida formación teórico-práctica que responda de manera creadora a problemas esenciales relacionados con su profesión, por lo que constituye una necesidad insoslayable que el proceso de asimilación se desarrolle de forma productiva. En la actualidad el Ministerio de Educación cubano ha encontrado en la digitalización una alternativa al dilema de ofrecer a estudiantes y profesores acceso fácil, rápido y seguro a la colección de documentos que conforman su bibliografía. Hoy en día una cuestión muy debatida es cómo utilizar las tecnologías de la información y la comunicación en el proceso docente-educativo y, para muchos, la forma en que las mismas podrán ser utilizadas en el proceso educacional puede cambiar los paradigmas actuales, pues la flexibilidad y versatilidad con que cuentan abren perspectivas ilimitadas en el ámbito educativo. En una investigación de esta naturaleza es necesario integrar los aspectos tecnológicos y pedagógicos desde el inicio del diseño del aprendizaje y no en forma secuencial ni independiente, de manera de armonizar forma y medio, buscando la mayor eficacia en el proceso docente.
Iliana Robainas Fiallo, Nieves Garriga Alfonso, Beatriz Milagros Herrera Piñeiro, Dayren Fernández Santamaría, José M Rodríguez Tápanes, Rolando E Medina Robainas
Pág(s):282-287
284 lecturas
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El SIDA en las personas mayores: la punta del icebergA pesar del incremento notable a nivel mundial del número de personas infectadas por el virus de la Inmunodeficiencia Humana, aún es difícil determinar la tasa de infección por el VIH en los ancianos, pues son pocos los pacientes de este grupo etario que se les pide rutinariamente el estudio, de ahí que el diagnóstico se haga de forma tardía, influyendo negativamente en la evolución de ellos. Se conceptualiza como SIDA Geriátrico aquel que ocurre en personas de 60 años o más, que representan alrededor del 2-5 %. Las manifestaciones clínicas son semejantes a la de los pacientes jóvenes, con buena respuesta generalmente al uso precoz de antirretrovirales, y el diagnóstico precoz es la clave del éxito en la evolución de estos pacientes.
María del Carmen Álvarez Escobar, José Alberto Alfonso de León, Héctor Lima Gutiérrez, Arnella Torres Álvarez, Arling Yuliett Torres Álvarez
Pág(s):288-291
294 lecturas
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PRESENTACIÓN DE CASOS

Displasia ectodérmica hipohidrótica. Presentación de un casoEl síndrome de Christ-Siemens-Touraine o Displasia Ectodérmica Hipohidrótica, constituye la forma más frecuente de las llamadas displasias ectodérmicas: síndromes de carácter congénito, en los que se ven afectados uno o varios componentes derivados del ectodermo y que no presentan un curso progresivo. La displasia ectodérmica hipohidrótica se trata de un síndrome heredo familiar, transmitido como un rasgo recesivo ligado a X, que afecta en el 90% de los casos a los varones. La forma más comúnmente encontrada de displasia ectodérmica es el tipo hipohidrótico, caracterizada por la triada hipohidrosis, hipotricosis e hipodoncia. Una fascie caracterizada por abombamiento frontal, con depresión de tercio medio, hundimiento de puente nasal y proquelia por la ausencia de dientes son otros hallazgos. Se encuentran manifestaciones visuales, otorrinolaringológicas, desórdenes alérgicos, infecciones respiratorias y distrofia de las uñas de leve a moderada. El paciente llegó a nuestra consulta con APF de padre afectado de Displasia Ectodérmica Hipohidrótica, tercero de cuatro hermanos (dos varones y una mujer no afectados), único sobrino con Displasia Ectodérmica Hipohidrótica, hijo de su hermana. Refirió antecedentes de infecciones respiratorias frecuentes, xerosis y vesicoampollas en mucosa oral. Al examen físico encontramos: dermatosis solares, estomatitis, rasgos faciales característicos de frente y mentón prominente, nariz de punta fina, mejillas hundidas, labios gruesos y evertidos, así como pabellones auriculares grandes. Al examen físico dermatológico presentó la piel lisa, seca y arrugada alrededor de los ojos, dando un aspecto de envejecimiento prematuro. La hipotricosis es parcial en cuero cabelludo, cejas, barba, axilas y pubis. Al examen físico estomatológico presentaba inflamación de las encías, estomatitis y desarrollo dentario anormal.
Belkis Tamara Miranda Díaz, Míriam Marlen Rodríguez Casas
Pág(s):292-296
370 lecturas
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Alteraciones hematológicas asociadas al síndrome de hipersensibilidad por anticonvulsivantes en una paciente tratada con lamotriginaEl síndrome de hipersensibilidad por antiepilépticos es una reacción adversa grave de naturaleza idiosincrásica que cursa con distintas manifestaciones clínicas y cuyo mecanismo de producción se desconoce. Se presenta una paciente de 5 años con antecedentes de lesión estática y epilepsia, tratada durante dos años con politerapia anticonvulsivante con valproato de magnesio y topiramato, y reciente introducción de lamotrigina a dosis elevadas, fármaco del grupo de las feniltriazinas. A la cuarta semana de su inicio la paciente comenzó con fiebre, exantema maculopapular generalizado, conjuntivitis, linfadenopatías, edema periorbitario, hepatotoxicidad aguda, trombocitopenia severa y anemia megaloblástica, este último efecto no descrito en los casos reportados anteriormente. La lamotrigina es un inhibidor débil de la dihidrofolato reductasa y se describe la interferencia con el metabolismo del ácido fólico a largo plazo. El ácido valproico reduce el metabolismo de la lamotrigina, lo que puede explicar la aparición temprana de anemia megaloblástica en una paciente con controles hematológicos normales hasta el momento de la presentación del cuadro. Con la suspensión de la lamotrigina se alcanzó el valor normal de las plaquetas al séptimo día y la anemia desapareció progresivamente con la administración de ácido fólico.
Adys Gutiérrez Díaz, Luis Ramón Rodríguez, Daycee Breña Escobar, Ricardo Busto Aguiar, Lisette Font Pavón, Vivian Reyes Carmenate, Marino Hereira Tarifa
Pág(s):297-301
272 lecturas
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Elefantiasis. A razón de un casoSe presenta un caso de una paciente de 80 años operada por cáncer de vulva, a la que se le realizó vulvectomía radical con vaciamiento inguinal bilateral hace 20 años, que como secuela presenta elefantiasis bilateral. A propósito, se realiza revisión de la literatura planteando algunas consideraciones generales.
Yusimin Lozano González, Estrella González Velásquez
Pág(s):302-305
339 lecturas
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Leiomioma Vesical. Presentación de un caso clínicoEl leiomioma vesical es un tumor de origen mesenquimatoso y extremadamente raro. La mayoría de ellos son diagnosticados de manera casual tras el estudio patológico de las muestras remitidas tras la cirugía. Pocos son los casos presentados en la literatura, lo que nos lleva a pensar en la escasa incidencia de este tipo de tumoración. Presentamos un caso acontecido en nuestro servicio, de una paciente femenina de 18 años de edad, que acude a consulta por presentar polaquiuria, ardor y esfuerzo miccional, las exploraciones complementarias realizadas conducen a el tratamiento quirúrgico y seguimiento a que ha sido sometida la paciente.
Michel Rodríguez Carballo, Gonzalo Antonio González González, Ania Sánchez Falcón
Pág(s):306-309
286 lecturas
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Isquemia mesentérica segmentaria. A razón de un casoPresentamos un caso de un paciente de 43 años con antecedentes de salud que acude a emergencia por dolor abdominal que se interviene quirúrgicamente con el diagnóstico de apendicitis aguda encontrando isquemia mesentérica segmentaria de intestino delgado, a razón de lo cual se realiza revisión del tema.
Yusimin Lozano González
Pág(s):310-314
255 lecturas
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Síndrome Neuroanémico en el anciano. Reporte de un casoSe presenta un paciente de 70 años de edad que ingresa por presentar sensación de calambres en miembros inferiores, acompañados de trastornos por inestabilidad de la marcha y que además presentaba cifras bajas de hemoglobinas que al estudiarla resultó ser una anemia megaloblástica. Esta enfermedad es la expresión de un trastorno madurativo de los precursores eritroides y mieloides, que da lugar a una hematopoyesis ineficaz y cuyas causas más frecuentes son el déficit de vitamina B 12 y/o de ácido fólico. La deficiencia de vitamina B12 afecta al sistema nervioso y, aunque sus síntomas son manifiestos (hormigueo en manos y pies, y pérdida de sensibilidad en piernas, pies y manos), muchas veces los ancianos los asocian a la falta de movilidad y al propio envejecimiento, lo que dificulta su identificación a tiempo. En muchas ocasiones, el diagnóstico llega cuando las afectaciones neurológicas y mentales (confusión, depresión y deficiente función intelectual) son evidentes, entonces el deterioro puede ser ya irreversible y desembocar en una demencia y daño axonal irreversible. La relevancia de este caso radica en lo infrecuente de la forma clínica de expresión de esta entidad en nuestro medio.
María del Carmen Álvarez Escobar, Héctor Lima Gutiérrez, Nurmis Hernández Falcón, Arnella Torres Álvarez, Arling Yuliett Torres Álvarez
Pág(s):315-318
300 lecturas
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ARTÍCULOS HISTÓRICOS

Laboratorio Clínico. Apuntes históricosLa especialidad de Laboratorio Clínico es de nacimiento relativamente reciente y, lejos de surgir de la nada, es el producto de un largo proceso de desarrollo y maduración de nuestra medicina que se extiende desde la época de Tomás Romay a fines del siglo XVIII hasta nuestros días. A pesar de los serios inconvenientes que representaron las luchas emancipadoras, el cambio de régimen colonial, la intervención norteamericana y los inicios de la república, nuestra medicina se mantuvo en posición preponderante ofreciendo al mundo figuras cimeras de extraordinario relieve y prestigio. Así vemos como en los albores de la especialidad de Laboratorio Clínico van a destacarse numerosos médicos cubanos, que ya en las últimas décadas del siglo XIX, realizaron importantes contribuciones a la misma.
Ramón Madrigal Lomba
Pág(s):319-323
305 lecturas
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